[18F]PSMA-PET

点击上方蓝字 关注我们编者按：作为全球规模最大、最具影响力的泌尿外科学术会议之一，AUA 2025将汇聚来自全球的泌尿专业人员，展示该领域的最新科研成果与治疗进展。今年，AUA官网公布了新版AUA/ASTRO/SUO前列腺癌挽救治疗指南[1]，肿瘤瞭望-泌尿时讯特别整理，以飨读者。对于局限性前列腺癌，大多数患者可通过根治性治疗获得治愈；然而，高危患者仍存在50%以上的复发或转移风险。辅助放疗（RT）曾是局部复发高危患者的常见治疗策略，但RADICALS和RAVES等关键临床试验的数据表明，绝大多数此类患者均可实行密切观察，直至出现可测量的PSA复发[2,3]。值得注意的是，临床实践中，泌尿科医生在辅助治疗和挽救治疗方面长期以来存在差异，从术后治疗率来看，这些治疗普遍未被充分利用[4]。美国泌尿外科协会（AUA）/美国放射肿瘤学会（ASTRO）/美国泌尿肿瘤学会（SUO）近期发布的挽救治疗指南旨在解决这些核心问题，为初次治疗后PSA复发的患者提供风险分层、影像学检查和治疗选择。挽救治疗指南提供了一份关键的患者和疾病因素清单，可用于对患者进行风险分层，以更好地指导生化复发（BCR）的管理。例如，分级分组、病理分期、初次治疗后生化复发时间较短、PSA倍增时间（PSADT）以及基于组织的基因组分类评分均与转移风险密切相关。一项回顾性分析纳入了5500余例根治性前列腺切除术（RP）后达到BCR患者，分析发现生化复发时间较短（<12个月）、Gleason评分和PSADT均能独立地预测更严重表型，包括转移性进展和前列腺癌死亡率[5]。AUA/ASTRO/SUO指南生化复发患者肿瘤学预后更差的高危特征生化复发患者的高危患者及疾病因素4-5级pT3b-4期手术切缘状态淋巴结阳性疾病PSADT较短从初次治疗到PSA复发的时间间隔短（包括前列腺切除术后持续可检测到PSA）前列腺切除术后PSA水平较高基因组分类风险PET影像学检查结果缩写：BCR，生化复发；PET，正电子发射断层扫描；PSADT，PSA倍增时间。指南的核心内容之一是对前列腺切除术后BCR患者进行挽救性放射治疗（SRT）。在这种情况下，术后治疗最重要的原则之一是尽早启动SRT。多项研究表明，SRT的疗效会随着抢救治疗前PSA的升高而降低，新版指南建议临床医生在PSA≤0.5 ng/mL时提供SRT。重要的是，在PSA≤0.5 ng/mL时接受SRT治疗的患者，不仅继发性（SRT后）BCR风险降低[6]，而且多项研究表明，早期而非晚期SRT可降低转移性无进展生存期的风险。此外，两项大型研究表明，与挽救治疗前PSA水平> 0.5 ng/mL相比，挽救治疗前PSA水平≤0.5 ng/mL与前列腺癌特异性死亡风险较低相关。其他数据表明，即使在更低阈值下，疗效也可能存在差异；例如，Tilki及其同事证明，在PSA≤0.25 ng/mL时接受SRT，患者全因死亡率降低（与接受后期SRT的患者相比）[7]。因此，对于进展风险极高患者，可在PSA< 0.2 ng/mL时启动SRT。在影像学方面，指南强调，考虑接受SRT的患者可使用前列腺特异性膜抗原（PSMA）和非PSMA示踪剂（例如18F-FDG、11C-胆碱）进行PET成像。PSMA-PET对PSA较低水平的前列腺癌检测敏感且特异性较强，是此类情况下的首选成像方式。如，EMPIRE-1试验将患者随机分配接受18F-FDG PET，以评估分子影像学对于挽救性治疗决策的价值[8]。与单独使用常规影像学相比，分子影像可显著降低疾病进展率。值得注意的是，鉴于PSA≤0.5 ng/mL时大多数患者进行治疗具有重要价值，因此PSMA-PET阴性结果不应成为推迟SRT的指征。新版指南涉及的另一个关键领域是，全身治疗在接受SRT患者中的作用。虽然对于没有高危特征的患者可以省略雄激素剥夺疗法（ADT），但对于正在接受SRT且具有任何高危特征的患者，也应提供ADT。这些高危特征包括RP后PSA≥0.7 ng/mL、4-5级、PSADT≤6个月、术后持续可检测PSA和/或精囊受累。例如，GETUG-AFU 16比较了短期ADT联合前列腺床SRT±盆腔淋巴结放疗与单纯挽救性放疗的治疗结局，发现干预组10年无进展生存率和无转移生存率均有所提高[9]。RTOG 9601比较了长期比卡鲁胺联合SRT与单纯SRT的差异，发现ADT可改善多种结局，包括总生存率、前列腺癌相关死亡率和转移[10]；事后分析根据挽救性放疗前PSA分层，表明对于PSA≥0.7 ng/mL的患者，联合ADT可提高总生存率，但对于PSA<0.7 ng/mL的患者则无此效果[11]。对于疑似前列腺癌原发灶放疗后局部复发的患者，前列腺活检对于确诊至关重要。在这种情况下，挽救性治疗方案包括挽救性前列腺切除术（RP）、消融或再放疗，这些方案的疗效相似，但高质量数据较少。临床医生可以共同决策的方式提供这些治疗，并应告知患者不良反应的风险。对于PET影像学检查发现的寡转移性疾病患者，转移灶靶向治疗可能更合适。在这种情况下，可以省略前列腺的挽救性治疗。虽然多模式治疗具有明显的肿瘤学获益，但也必须考虑其对生活质量的影响。例如，RP后进行SRT可能会影响泌尿、肠道和性功能；联合ADT会增加心脏、代谢和骨骼并发症的风险，并可能导致潮热。这些潜在风险以及患者的合并症应谨慎纳入共同决策，并注意平衡肿瘤学获益、生活质量和患者偏好。参考文献上下滑动查看更多内容[1]. 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