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点击“蓝字”关注我们编者按：目前，1型糖尿病相关慢性肾脏病（T1D-CKD）的特异性治疗手段有限，近30年来该领域无新药问世，患者持续面临蛋白尿和肾功能衰退的困扰。针对经标准治疗后仍存在持续蛋白尿的T1D-CKD患者，暨南大学附属广州红十字会医院冉建民教授团队探索性应用非奈利酮进行治疗，使尿白蛋白肌酐比值（UACR）显著降低64%~78%。团队通过实施非奈利酮个体化剂量滴定（灵活调整10 mg/20 mg）和综合药物调整，有效维持了患者的血钾和血压水平稳定，为此类患者疾病管理提供了参考，也为治疗选择匮乏的患者带来了新希望。相关研究成果近期发表于国际期刊Diabetes Technology & Therapeutics（IF=6.3）[1]。本刊特邀冉建民教授分享加用非奈利酮治疗T1D-CKD的具体病例诊疗过程，并对研究中的重要发现展开深入探讨。冉建民教授首先阐述了为何在T1D-CKD患者中尝试应用非奈利酮的考虑。他指出，T1D患者中约40%会进展至CKD，显著增加肾衰竭及心血管事件风险，缩短预期寿命[2,3]。近30年来，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在内的肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）仍是T1D-CKD患者控制蛋白尿的标准治疗[4]。然而，由于治疗选择有限，患者面临RASi治疗后仍存在持续性白蛋白尿的困境，无法有效遏制疾病进展[5]。本次报道的3例T1D合并CKD患者即属于此种情况——尽管已应用厄贝沙坦和其他标准治疗，仍存在大量白蛋白尿，UACR高达783.2~3533.5 mg/g（正常值<30 mg/g），提示显著的肾病进展风险[1]。非奈利酮是一种新型选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），通过抑制盐皮质激素受体（MR）过度活化发挥抗炎和抗纤维化作用[6]。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD等Ⅲ期临床研究证实，其能显著降低2型糖尿病（T2D）相关CKD患者的心肾事件风险，并显著降低UACR[7]。然而，其在T1D-CKD中的作用尚不明确。鉴于非奈利酮的作用机制和特点，其对T1D和T2D相关的CKD可能具有相似的疗效。因此，我们在3例存在持续白蛋白尿的T1D-CKD患者的治疗方案中加用了非奈利酮，旨在观察和评估其疗效和安全性，以期为此类患者的临床管理提供参考[8]。3例T1D-CKD患者采用非奈利酮治疗过程概述（图1）1病例1：24岁女性，T1D病史14年，6年前并发糖尿病视网膜病变及CKD。采用基础-餐时胰岛素方案（餐前门冬胰岛素，睡前甘精胰岛素）控制血糖，HbA1c 6.2%。尽管使用厄贝沙坦治疗（因轻度低血压剂量从150 mg/d减至75 mg/d），UACR仍持续处于高水平（分别为2343.22 mg/g和3533.5 mg/g）。为此，加用非奈利酮治疗，起始剂量为10 mg/d，1个月后增至20 mg/d，期间曾因短暂性低血压（90/54 mmHg）而短暂减量，血压恢复稳定后维持20 mg/d剂量。治疗12个月后，UACR显著下降78%，降至793.7 mg/g；估算肾小球滤过率（eGFR）下降22%，至68.8 ml/min/1.73m2。同时，血钾稳定（3.97~4.35 mmol/L），HbA1c保持在6.3%左右。2病例2：35岁女性，T1D病史15年，采用胰岛素泵治疗。6个月前筛查确诊CKD（基线UACR 1186 mg/g，eGFR 102.7 ml/min/1.73m2），此前9个月UACR已升高（870 mg/g）并起始厄贝沙坦150 mg/d。确诊后加用非奈利酮10 mg/d。稳定治疗6个月后，UACR下降64%，至427.1 mg/g；eGFR下降21%，至81.1 ml/min/1.73m2；血钾稳定（4.02~4.63 mmol/L）。期间加用二甲双胍（500 mg bid），末次HbA1c 8.2%。3病例3：45岁女性，成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）病史2年，合并高血压（氨氯地平5 mg/d+厄贝沙坦150 mg/d+比索洛尔5 mg/d降压治疗），HbA1c 7.1%。1年前被诊断糖尿病视网膜病变（伴出血）及CKD，初始UACR 783.2 mg/g、eGFR 81.2 ml/min/1.73m2，后UACR升至2441 mg/g。为此，加用非奈利酮20 mg/d，1个月后因血压降至106/64 mmHg而停用比索洛尔。治疗9个月后，UACR下降74%，至646.4 mg/g；eGFR下降15%，至69.2 ml/min/1.73m2；期间血钾正常（3.98~4.90 mmol/L），HbA1c波动于6.6%~7.1%。上述患者治疗过程中均未报告其他与非奈利酮相关的不良反应。图1. 3例T1D-CKD患者加用非奈利酮后UACR、eGFR、血钾和血压的变化（黑色箭头代表启用非奈利酮的日期）病例分析与临床启示上述3例患者经非奈利酮治疗后，UACR降幅达64%~78%，这与FIDELIO-DKD研究中报告的T2D患者UACR降低31%同样有效，表明非奈利酮可能同样有益于T1D相关CKD患者[9]。研究显示，UACR每减少30%，肾脏复合终点风险降低27%[10]。卡托普利里程碑式研究表明，在T1D-CKD患者中，早期白蛋白尿减少与肾脏事件风险降低相关[11]。本组病例观察到的eGFR早期下降现象，与FIDELIO-DKD研究中的观察类似，往往在较长时间的随访中逐渐稳定并延缓下降速度，其原因主要为血流动力学效应而非肾功能损伤，并不影响药物的心肾获益。鉴于所有患者均同时接受RASi治疗，可能扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内压，导致一过性eGFR下降[12]。血压降低也可能参与其中，表明非奈利酮与其他降压药联合使用时，可能需要调整剂量。从作用机制来看，非奈利酮通过发挥抗炎和抗纤维化作用，延缓CKD进展，这些通路在T1D和T2D中均发挥重要作用[8]。针对T1D大鼠模型的临床前研究数据显示，非奈利酮通过调节促炎和成骨介质减轻肾损伤[13]。目前正在进行的Ⅲ期FINE-ONE研究旨在验证非奈利酮在T1D相关CKD患者中的疗效和安全性[14]。我们的观察结果与这些机制假设及研究预期相符，提示非奈利酮可能有助于减缓T1D患者的CKD进展。值得注意的是，这3例患者均未发生有临床意义的高钾血症（此为使用MRA时的常见问题）。除了可控的血压波动，未观察到其他不良反应，显示出良好的安全性。然而，仍需更长时间随访以评估eGFR稳定的持久性，并监测迟发性高钾血症风险。对于已接受RASi和其他降压药物治疗的患者，需仔细滴定非奈利酮剂量，这对于预防低血压发生至关重要。此外，应积极滴定非奈利酮的剂量，以尽可能增加患者心肾获益的机会。总之，相较于无CKD的T1D患者，合并T1D和CKD患者面临更高的肾衰竭和心血管疾病风险，预期寿命也更短[15]。因此，早期识别CKD并给予适当治疗是重要的管理目标。在这3例T1D-CKD患者中，非奈利酮治疗显著降低白蛋白尿，耐受性较好，且eGFR早期下降可控。这些发现支持非奈利酮在T1D相关CKD中的探索性使用，期待未来大规模前瞻性研究能进一步验证其肾脏保护潜力和长期安全性，以填补此类患者的治疗空白，降低疾病进展风险。参考文献（上下滑动可查看）1. Chen C, et al. Diabetes Technol Ther. 2025 Jul 8. doi: 10.1177/15209156251359310.2. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet. 2018; 392(10159): 1789-1858.3. Costacou T, et al. Diabetes Care. 2018; 41(3): 426-433.4. 中华医学会糖尿病学分会, 等. 中华糖尿病杂志. 2022; 14(11): 1143-1250.5. Heerspink HJL, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023; 11(8): 536-540.6. Kolkhof P, et al. Pharmacol Res. 2021; 172: 105859.7. Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2022; 43(6): 474-484.8. Green JB, et al. Nephrol Dial Transplant. 2023;38(4): 894-903.9. Bakris GL, et al. N Engl J Med. 2020; 383(23): 2219-2229.10. Levey AS, et al. Am J Kidney Dis. 2020; 75(1): 84-104.11. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993; 329(20): 1456-1462.12. Arima S, et al. J Am Soc Nephrol. 2003; 14(9): 2255-2263.13. Sanz-Gómez M, et al. Biomed Pharmacother. 2023; 168: 115661.14. Heerspink HJL, et al. Diabetes. 2025; 74(Suppl_1): 875-P.15. Jansson Sigfrids F, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022; 10(7): 489-498.专家简介冉建民 教授广州市红十字会医院内分泌科主任、内科副主任；教授、主任医师广州市红十字会医院糖尿病足保肢中心首席专家暨南大学临床医学专业博士及硕士生导师广东省医师协会内分泌专科医师分会副主任委员广州市医学会内分泌学分会主任委员广州市医师协会内分泌代谢医师分会主任委员广东省预防医学会内分泌代谢疾病专委会副主任委员广东省医学教育协会糖尿病专委会副主任委员广东省医学会内分泌学分会常委广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会和甲状腺病学会常委第一及通讯作者发表SCI论文40余篇（AJP、DTT、J Hypertens、Metabolism、Cardiovasc Diabetol、DRCP、JDR、IJE等），主译日文原版《体液电解质紊乱及输液指导》承担及主要参与国家自然科学基金、省市科研及攻关计划项目、省重点科研基地项目、院士工作站项目、转化医学研究试点项目等多项，参与国际多中心临床研究多项参与获教育部及广东省科技一等奖各1项，广东省医学科技三等奖1项声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！（来源：《国际糖尿病》编辑部）版权声明版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。

此病例为门诊漏诊病例，从中得到一些经验教训……来源 | 医脉通呼吸频道作者 | 陈侠 乐清市第三人民医院患者男性，44岁，因“咽痛1天”步入呼吸科门诊就诊。患者1天前出现咽痛，自觉发热（体温未测量），有吞咽困难，有口干，有头晕乏力，有声音嘶哑，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无胸痛，无恶心呕吐，无头痛，无晕厥，无大小便失禁，无四肢肌力减退。患者既往无体检，否认既往慢性疾病史及用药史，有长期烟酒史，否认疫区旅居史，否认药物过敏史及家族史。查体：体温36.8℃，脉率81次/分，呼吸频率18次/分，神志清，精神可，呼吸平，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体2度肿大，左侧梨状窝可见黄色分泌物，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率81次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力5级。患者中年男性，急性咽痛发热，查体发现“双侧扁桃体2度肿大，左侧梨状窝可见黄色分泌物”，首先考虑“急性咽喉炎”，结合近期新型冠状病毒流行期，故予血常规、CRP、电解质、血糖、新冠及上呼吸道病毒核酸检测。建议患者转耳鼻喉科门诊进一步咽喉部检查排除急性会厌炎等相关疾病，耳鼻喉科喉镜检查会厌无肿胀排除会厌炎，左侧梨状窝除了黄色分泌物外，可见异物残留（具体不详），予以取出，同样诊断为“急性咽喉炎”，予左氧氟沙星针0.5g静脉滴注抗感染，甲泼尼龙针40mg静脉滴注抗炎治疗。患者实验室检查结果回报：血常规：白细胞8.22×109/ L，中性粒细胞百分比62.2%，血红蛋白159g / L，血小板计数341× 109 / L，C反应蛋白（超敏）1.78mg / L，血清淀粉样蛋白A<5.0mg / L；钾3.95mmol / L，钠140.0mmol / L，氯102.8mmol / L；葡萄糖19.27 mmol / L↑；新冠及上呼吸道病毒（含腺病毒、甲流病毒、乙流病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体）)核酸检测均为阴性。患者除了随机血糖高外，其他辅助检查结果都属正常范围，但此时患者出现大汗淋漓，人软乏力加剧，并伴有头晕，予转诊内分泌科门诊，内分泌科门诊测量血压200/138mmHg，考虑“2型糖尿病、高血压急症”收住入院。因患者高血压急症，予硝苯地平控释片口服降压，患者诉咽痛明显，无法吞咽，饮水时即出现恶心呕吐，并伴有头晕加剧。即请耳鼻喉科会诊，会诊发现患者梨状窝积液、声带闭合不全，考虑：食道、神经系统疾病可能，予头颅磁共振检查提示：脑梗死（脑干，小动脉闭塞型），见图1——图1箭头处为延髓梗死病灶（感谢本院影像科姜王妹主任提供影像图片）请神经内科会诊，专科查体发现患者有轻微口齿不清，行走欠稳，口角稍右偏，咽反射减弱，颈软无抵抗，克氏征阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，NIHSS评分2分（面瘫1分+构音1分）。转神经内科进一步治疗，予阿司匹林联合氯吡格雷片抗血小板聚集，丁苯酞针改善脑线粒体、依达拉奉注射液抗氧自由基，阿托伐他汀调脂保护血管，奥美沙坦酯片联合氨氯地平片鼻饲降压，门冬+甘精胰岛素3+1方案降糖及补液等治疗。治疗10天后患者头晕、行走不稳缓解，仍有口齿不清，鼻饲饮食，建议在药物治疗前提下至专科医院行咽内肌肉肉毒素治疗及康复治疗，予病情好转转院进一步治疗。文献复习脑分为大脑、间脑、脑干和小脑等部分，而脑干上与间脑相连，下与脊髓相连，包括中脑、脑桥和延髓。内有神经核、上下行传导束和网状结构等。当延髓出现病变时可出现第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经麻痹。[1]脑干梗死多合并其他部位梗死，单纯脑干梗死较少见，好发于老年男性，最常见于高血压患者，占比为44.4%，其他危险因素有糖尿病（41.7%）、高血脂（38.9%）、冠心病（22.2%）、吸烟史（33.3%）、饮酒史（22.2%）。[2]临床表现有肢体运动障碍(63.9%)、构音障碍(43.6%)、头晕(44.4%)、饮水呛咳、吞咽困难(44.4%)、恶心呕吐(33.3%)、肢体麻木(16.7%)、复视(16.7%)、意识障碍(13.9%)、视物旋转(13.9%)、发热(13.9%)、头痛(13.9%)、耳鸣(11.1%)、抽搐(8.3%)、面部麻木(5.6%)、听力下降(2.8%)[2]。当延髓梗死时可表现为吞咽困难、构音障碍、感觉减退、四肢麻木乏力、头晕，因为感觉减退或倒错的原因，人体往往对冷、热刺激误以为痛觉，延髓孤束核的缺血性病变严重者可导致呼吸骤停及心律失常甚至死亡。[3]影像学：颅脑CT阳性率不足50%，建议早期行磁共振检查。[4]治疗：吸氧、补液等维持生命体征稳定；控制血压血糖；阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板聚集；他汀类调脂；营养保护脑神经、早期康复训练及对症支持治疗，对于发病时间4.5小时以内无禁忌症患者可行溶栓治疗。[1]预后：延髓梗死患者中预后良好65%，预后不良35%，有冠心病病史、吞咽困难、构音困难、病灶位于左侧、多个层面者预后不良。[3]病例总结此病例为门诊漏诊病例，所幸的是及时发现及早治疗，治疗效果还是满意的。但同时也得到一些经验教训。①门诊病人就诊时间短，所拥有的资料有限，虽然是既往健康的患者也可能潜在严重疾病，我们要仔细查体，特别要注意患者生命体征及精神状态，完善相关检查项目；②门诊分诊依据患者症状部位分诊，有可能局部症状为全身疾病的局部表现，门诊医师需考虑人体系统性疾病的可能，及时请相关科室会诊，排除非本专业疾病，经常出现本专业罕见病为其他专业常见病，可选择更加完善的诊疗方案，利于患者预后。参考文献：1.郝峻巍，罗本燕，等.神经病学.第9版[M].北京：人民卫生出版社，2024.3-183.2.李艳华. 36例脑干梗塞患者临床特点分析[D]. 辽宁:中国医科大学，2011. DOI:10.7666/d.y1893165.3.韩梦岩. 不同解剖部位延髓梗死临床表现与预后分析[D]. 吉林:吉林大学，2024. 4.吕祥龙，李鹏，陈道文. 急性脑干梗死76例临床分析[J]. 卒中与神经疾病，2012，19(4):211-213. DOI:10.3969/j.issn.1007-0478.2012.04.005. 责编｜Atai封面图来源｜视觉中国一地规定：招聘医护人员，青霉素皮试阳性者不予录取！我们应该如何看待？62岁男子术后成为植物人，家属索赔414万！没想到，结局出现了“神反转”……丨医眼看法医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。☟戳这里，更有料！