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f中成药出海，不仅是商品出海的过程，更是一种文化在寻求他者的接受。近几年，整个中药产业出现了一副割裂景象。一方面是政策端在持续给予红利，比如一系列“十四五”中医药相关发展规划，更温和的集采降价等。反映到二级市场上，去年的医药寒冬中相对于化学制药等板块，中药的表现明显更优，体现出了更好的成长性与韧性。另一方面，尽管支持力度堪称前所未有，但在临床医院端，中药却依然在“节节败退”。2019年，国家卫健委发布了《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，紧接着地方上开始响应号召，严格落实中药饮片和中成药处方权限管理，大量中药注射液被从“辅助用药”一栏清退。“现在的大型公立三甲医院，中药占比可能都到不了20%，开药事会也根本不讨论中药。”一名中药从业者对E药经理人融媒体直言，态度颇有些愤愤不平。进不去医院，一大块市场缩水，为了维持营收，许多中药企业只好在“药食同源”概念上发力，推出大量保健品甚至日化用品，个别企业还开始转而研究起了化药。但在许多从业者看来，这种经营战略无异于饮鸩止渴，短期或许能带来些许收益，长期却会对整个中药产业的未来发展造成毁灭性打击。顶层设计与基层应用相割裂，归根结底还是信任问题。由于中药存在物质基础和作用机理不明确等特点，患者日常保健愿意接受，面临生死攸关的大病时却不敢托付。无可奈何下，不少公司选择了“曲线救国”方案，即出海，待到取得国际公认最权威的审查机构——FDA的认证之后，再转回国发力，或者干脆借机走向全球。然而面对FDA的严苛要求，中药企业们纷纷铩羽而归，迄今没有一家得偿所愿。如今2023年已经过去，2024年悄然来临，距离中药敲开FDA的大门究竟还有多远？什么时候中药才能走出“传说”，真正在临床端大放光彩？出海1.0：政府推动，铩羽而归事实上，出海FDA并不是近几年才有的想法，但和如今企业主导、商业化目的驱动的现状不同，最早这一“闯关”行为是一项国家部委级的战略方针，带有浓重的政策导向性。1996年，国家科委（1998年改名为科学技术部）提出了“敲开FDA大门”的口号，三年后，通过公开征集遴选，精心挑选了复方丹参滴丸、双黄连片、桂枝茯苓胶囊、七叶皂甙等7个中成药远赴重洋，向FDA进行申报，还给予了每个品种约30万元的补贴。30万元，在当时并不是一个小数目，但在制药行业依然只能算杯水车薪。更困难的是，当时FDA对于化学结构不清楚、作用机理不明确的药物明确不予受理。唯一的“开口”是1994年美国国会通过的《膳食补充剂健康教育法》，将包括中药在内的天然植物药列为膳食补充剂(dietary supplement)，不能标明具体适应证，但可注明其保健作用，所有中药都只能凭此身份在美国市场上销售。不过，在相关部门的鼎力支持下，1997年，天士力的复方丹参滴丸还是正式通过了美国FDA的新药临床研究审评，并且还跳过了临床一期，直接进入Ⅱ、Ⅲ期临床试验，适应证为慢性稳定型心绞痛。2004年，FDA又公布了《植物药研制指导原则》，给植物药设定了与化学药不同的审核标准，以考察实际疗效为主，在临床前研究、药代动力学试验等方面要求作了些许放松。两年后，MediGene公司的绿茶提取物Veregen上市，用于18岁以上且具有免疫功能的外生殖器疣和肛周疣患者的局部治疗，第一个获FDA批准上市的植物药就此诞生。政府部门大力支持、审评审批的制度障碍被扫清、“准中药”珠玉在前……看上去，形势一片大好，距离中药闯关成功想必只是时间问题了。然而没想到，真正的困难还在后面。自从2010年完成临床Ⅱ期试验，2016年完成III期临床试验后，天士力再也没有公布过复方丹参滴丸美国的上市进程。进度最快的复方丹参滴丸“销声匿迹”，后来者也没给出惊喜。根据2017年版《中国医药产业国际化蓝皮书》的统计结果，包括血脂康胶囊、桂枝茯苓胶囊、康莱特注射液、连花清瘟胶囊、穿心莲制剂HMPL-004在内的一大批中药，三期临床试验全部处于“未知”或“终止”的状态。自此，中成药出海FDA的大军全部“折戟”。但中药企业们并没有就此罢休。事实上，随着时间推移，企业的出海需求不仅没有减弱，反而还变得更加迫切了。如果说当年的出海更多是基于政治、文化、民族自信等方面的考量，如今的企业们面临集采、内卷等多方面商业压力，出海成功的经济意义更加凸显。行业中不乏有人认为，倘若只有哪怕一两家中药企业能出海成功，都有望让中药真正意义上具有和创新药平起平坐的地位。为了达到目的，除了进一步修习“内功”，加强安全性和疗效以外，有些企业还开始另辟蹊径，寻找其它的“闯关”方式。出海2.0：企业自驱，各出奇招为了充分利用市场独占期，不少明星药物都将自身第一个适应证定位在了罕见病、小病种领域。或许正是一普遍操作给了中药企业一些启发，2018年，天士力发布公告称，复方丹参滴丸获得了一项军队特需药品批件，同意增加“预防和缓解急性高原反应”适应证。三年后，天士力公布，公司已完成预防及治疗急性高原反应(AMS)相关Ⅲ期FDA临床试验准备工作，开始了受试者入组。据公开资料显示，目前除了利尿降压药乙酰唑胺之外，国外还尚未有适应证明确为急性高原反应的天然药物上市。无独有偶，2020年，天士力的芍麻止痉颗粒获得了NMPA核准签发的《药品注册批件》，适应证为Tourette综合征(抽动-秽语综合征)及慢性抽动障碍。而根据天士力2018年年报的披露，芍麻止痉颗粒将正式在2019年筹备并向FDA提交IND。彼时一些业内人士分析认为，如果芍麻止痉颗粒以孤儿药的身份在美国进行申报，并且未来二期临床结果优异，很有可能后来居上，成为天士力在美国FDA获批的第一个复方植物药品种。尽管“借道”罕见病、小病种有“取巧”之嫌，但依然在现行游戏规则之内，还有一些企业，选择用“先斩后奏”的方式寻求潜在的突破口。在美国，尽管新药审评审批权集中在FDA手上，但临床端却以私营医疗机构为主，其中更有相当比例的研究型医院，医患具有一定自主选择药物的权力。这让梦阳药业董事长张敏灵光一现：中药出海的难点在于成分不明、机制不清，始终理不清头绪。那么何不将顺序调转过来，先用在患者身上，积累足够多的真实世界数据后再申请？湖北梦阳药业成立于2009年，代表产品为“生白口服液”，主要适应证是治疗癌症放、化疗引起的白细胞减少。张敏前往美国现场考察后，在去年9月举行的2023年中国国际服务贸易交易会上，梦阳药业与美国TCMG集团签署战略合作协议。根据协议，“生白口服液”在通过美国Sutter医院伦理审查委员会批准的上市后安全性再评价后，TCMG集团将该产品引进了Sutter医院。Sutter医院在美国北加州拥有24家医院和200家西医诊所。TCMG公司则是一家中医药商业服务平台，是包括Sutter医院在内的美国多家医院的中药类产品供应商。张敏认为，这一思路就好比当年的针灸在海外扩散开来一样，“先让西方人感受到中医的神奇，逐渐接受，双方再互为补充”，只要能够在美国本土积累足够的临床数据，就有“倒逼”FDA加速审批的可能。但值得注意的是，生白口服液具有一个特殊的优势：白细胞的升高情况有着直观的数据量化标准，有明确的临床指征，这一条件，大多数旨在“治未病”、起效缓慢的中药并不具备。3.0版本，何时到来？梦阳药业的思路其实并不新，一些中药企业早已在践行。归根结底，都是想方设法先打开销路，政策上则先易后难，逐步寻求突破。以上海和黄药业为例，其在2014年起推进胆宁片中药国际注册，分别于2016年12月15日和2019年7月12日获得了由加拿大天然和非处方健康产品局批准的天然健康产品上市许可证和境外生产场地认证。2023年4月，上海和黄药业生产的正气片又获得由加拿大天然和非处方健康产品局批准的天然药品上市许可证。这是继胆宁片后，其在国际上获批上市的第二个中成药复方品种。加拿大政府将中药、当地原住民的草药以及来自印度、伊朗等国家的传统草药都归为“天然健康产品（Natural Health Products）”进行监管，和美国的“膳食补充剂”概念类似。不过，由于加拿大是英联邦成员国，如果获得加拿大的上市许可，有较高可能性得到其他英联邦国家的认可。又比如日前，阿斯利康巴西与绿叶制药集团旗下北大维信生物科技有限公司，以及巴西Herbarium公司签署合作备忘录，三方将共同推动治疗高脂血症的中成药血脂康胶囊在巴西的注册和商业化推广。近年来，巴西国家卫生监督管理局（ANVISA）对草药的监管较为重视，发布了一系列政策和决议，包括“关于草药的注册和传统草药产品的注册通知”（RDC26/2014）和“关于中药产品制造和商业化的法规”（RDC 21/2014）等。而阿斯利康的销售网络，能帮助血脂康进一步打开局面。同时，在绿叶制药最新财报中表示，血脂康已经在中国香港以及多个东南亚国家注册上市，并于今年6月在乌兹别克斯坦获批上市，未来还计划在多个国家开展注册申请。此外，据公开信息不完全统计，2010年以来，至少15款中成药在俄罗斯、荷兰、英国、加拿大等地获批上市，包括地通心络胶囊、连花清瘟胶囊、板蓝根颗粒、丹参胶囊等中成药，获批适应证主要集中于心脑血管疾病、呼吸系统疾病等。尽管这些药大部分迄今为止都没有在海外收获处方药的地位，但它们采取的路径都是一致的：先上市，积累了足够多的真实世界数据后，再在临床端寻求突破。多年以来，中药集体出海的浩大旅程也在国内倒逼生产端的不断升级。以天士力为例，由于多年跟FDA“死磕”，早已踏上了重构产业体系、证明中药产品作用机理的旅程，从全产业链的标准化建设开始，打造出从中药种植、提取、生产、营销，乃至药品研发和临床试验全程化质量管理。而为了促进滴丸更好的开发与迭代，天士力开始自研制造设备，推动传统中药逐步迈向了新型工业化和智能制造的时代，从自主研发出初代滴丸机数度升级换代，打造出具有完全知识产权的高频振动滴制技术的智能化滴丸设备，促进全工艺全流程无断点工艺集成的连续化生产，实现了小滴丸到微滴丸的技术跨越。这些过程尽管耗费了较长的时间、资源和精力，但让天士力乃至整个行业都积累下了丰富经验，有力促进了产业的迭代。据企查查数据显示，2011年后的十年之间，中药饮片相关企业注册量逐年增长，2015年的注册量激增，共3.94万家，同比增长111%。一段平缓期后，2020年受疫情影响，企业注册量再度猛增，达6.04万家，同比增长47.7%。而如今狂热期已经过去，中药行业大洗牌的过程已经到来，为了不被淘汰，企业必须把根基打牢，出海，正是一个倒逼企业夯实根基的过程。中成药出海，不光是商品出海的过程，更是一种文化在寻求他者的接受。每家企业基于自身禀赋选择了不同的战略，目的都是一致的：走出国门，将古老的中医中药文化发扬光大，造福全球的患者。本文摘自《医药界》·E药经理人2024年1-2合刊CM10 | 集采 | 国谈 | 医保动态 | 药审 | 人才 | 薪资 | 榜单 | CAR-T | PD-1 | mRNA | 单抗 | 商业化 | 国际化 ｜ 猎药人系列专题 | 出海启思会 | 声音·责任 | 创百汇 | E药经理人理事会 | 微解药直播 | 大国新药 | 营销硬观点 | 投资人去哪儿 | 分析师看赛道 | 药事每周谈 | 医药界·E药经理人 | 中国医药手册创新100强榜单 | 恒瑞 | 中国生物制药 | 百济 | 石药 | 信达 | 君实 | 复宏汉霖 ｜翰森 | 康方生物 | 上海医药 | 和黄医药 | 东阳光药 |  荣昌 | 亚盛医药 | 齐鲁制药 | 康宁杰瑞 | 贝达药业 | 微芯生物 | 复星医药 ｜再鼎医药｜亚虹医药跨国药企50强榜单 | 辉瑞 | 艾伯维 | 诺华 | 强生 | 罗氏 | BMS | 默克 | 赛诺菲 | AZ | GSK | 武田 | 吉利德科学 | 礼来 | 安进 | 诺和诺德 | 拜耳 | 莫德纳 | BI | 晖致 | 再生元