Rapcabtagene autoleucel

摘要：嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法已显示出强大的治疗潜力，并成为B细胞恶性肿瘤治疗中的关键组成部分。成功部署CAR-T细胞疗法以治疗血液学和实体瘤癌症，以及其他疾病如自身免疫疾病，取决于有效的CAR-T细胞制造，这不仅影响产品的安全性和有效性，还影响需要的患者的整体可及性。在这篇综述中，我们讨论了自体CAR-T细胞制造的主要工艺参数，以及监管考虑和正在进行的发展，这将使下一代CAR-T细胞疗法成为可能。 1.引言 自2017年美国食品药品监督管理局（FDA）首次批准以来，嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法已成为对抗包括白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤（MM）在内的B细胞恶性肿瘤的重要武器。迄今为止，已有六种针对CD19或B细胞成熟抗原（BCMA）的产品在美国获得批准，并且有大量正在进行的试验评估针对血液学恶性肿瘤和实体瘤的其他候选产品。此外，CD19 CAR-T细胞疗法最近已应用于自身免疫性疾病的治疗，早期数据显示对系统性红斑狼疮患者的疗效前景看好。成功将CAR-T细胞疗法扩展到实体瘤和癌症以外的疾病高度依赖于CAR-T细胞产品的安全性和有效性。CAR结构设计以及通过工程化CAR-T细胞以促进适应性、持久性和抗肿瘤效果的策略已在几篇最近的综述文章中详细回顾。在这里，我们关注自体CAR-T细胞制造，它通过影响CAR-T细胞产品的表型和功能，在CAR-T细胞疗法的临床影响中发挥关键作用。尽管本综述中讨论的许多方面也适用于同种异体CAR-T细胞的制造，但供体T细胞的工程化或干细胞分化为T细胞产品的工程化存在额外的考虑，这些主题的讨论可以在几篇优秀的文章中找到。由于缺乏完全受控的实验，研究CAR-T细胞制造及其对治疗效果的影响本质上是具有挑战性的。在自体细胞治疗环境中，每个T细胞产品都是独一无二的，供体之间的差异可能非常显著，特别是在接受过血液毒性和淋巴毒性治疗的重度预处理患者的情况下。此外，制造协议因试验而异，通常是专有的，这使得将临床结果的差异归因于特定制造过程的差异变得困难。尽管如此，该领域的经验积累已经确定了与治疗持久反应相关的表型，包括更高比例的原始和/或记忆细胞类型，T细胞表达耗竭标志物的频率较低，调节性T细胞（Treg）含量较低，以及更高的整体增殖潜力。此外，临床证据表明，CAR-T细胞产品的表型也影响患者在输注后经历的毒性反应，突显了能够一致产出具有理想特性的细胞产品的制造过程的重要性。几种FDA批准的CAR-T细胞产品的制造过程已在文献中描述，具有广泛的相似性以及独特的特点（表1）。整个过程包括从白细胞分离产品中分离起始细胞群体，T细胞激活，基因修饰，体外扩增，最终产品配方和产品放行测试（图1）。本综述旨在概述每个关键制造步骤中的工艺参数如何影响最终的细胞产品，并讨论下一代制造策略，这些策略有可能显著改变CAR-T细胞疗法的治疗有效性和患者可及性。 图1. 自体CAR-T细胞制造流程图。自体CAR-T细胞制造通常包括初始细胞分离、T细胞激活、引入CAR转基因（或mRNA）、细胞扩增和最终配方。大多数产品在输注到患者体内之前在床边进行冷冻保存和解冻。传统的制造过程通常涉及1-2周的体外细胞操作和扩增，而简化的制造过程可以将体外周期缩短至24-72小时。然而，由于运输、产品放行测试和患者临床护理考虑所需的时间，实际的静脉至静脉时间可能要长得多。 1.1.选择起始细胞群体 选择CAR-T细胞制造的起始细胞群体是一个早期决策点，对生产过程以及最终产品有显著影响。自体CAR-T细胞制造过程通常从成熟T细胞开始，无论是纯化的还是作为外周血单个核细胞（PBMC）群体的一部分。成熟T细胞从原始（TN）表型分化为干细胞记忆（TSCM）、中央记忆（TCM）、效应记忆（TEM）、效应（TE）和耗竭（TEXH）细胞。此外，T细胞可以被归类为CD8+细胞毒性T细胞、CD4+辅助T细胞和CD4+调节性T细胞（Tregs）。在辅助T细胞类别中，可以进一步识别亚群，如Th1、Th2、Th17和滤泡辅助细胞。T细胞表型的多样性使得起始细胞群体的选择成为CAR-T细胞制造的主要工艺参数。然而，生物学并不是影响起始材料选择的唯一因素，因为患者的临床病史和健康状况也对可以实际获得用于细胞制造的材料施加了实际限制。 CD4+与CD8+ T细胞。CAR-T细胞通过CAR抗原结合直接激活，无需共受体结合到MHC分子。因此，原则上CAR-T细胞功能不需要CD4和CD8分子作为共受体。早期关于CAR-T细胞的发育工作考虑了选择性富集CD8+ T细胞以最大化细胞毒性的优势。然而，CD4+辅助T细胞在促进CD8+ T细胞的效应功能、扩增和持久性方面也发挥着关键作用，并且已经显示肿瘤微环境中CD4+ T细胞的存在导致CD8+细胞毒性T细胞的招募、增殖和功能增加。因此，目前批准的CAR-T细胞产品都包含CD4+和CD8+ T细胞，尽管采用了不同的制造方法。在针对CD19的CAR-T细胞产品中，tisagenlecleucel（tisa-cel）、axicabtagene ciloleucel（axi-cel）和brexucabtagene autoleucel（brexu-cel）都使用混合的CD4+和CD8+ T细胞。相比之下，lisocabtagene maraleucel（liso-cel）由两种不同的细胞产品组成——分别从CD4+和CD8+起始细胞群体中制造——在给药前混合。这种更复杂的制造过程是出于临床前研究的动机，这些研究表明定义的CD4:CD8比例可能带来优越的抗肿瘤效果，尽管需要更广泛和更长期的数据收集来明确liso-cel与其他产品在疗效和安全性方面的明显区别。细胞分离通常通过基于磁珠的细胞分选来实现。可以通过耗尽非T细胞或使用CD4-和CD8结合微珠的组合进行正向选择来分离CD4+和CD8+细胞的混合物。分离混合T细胞群体的过程相对简化，并且与并行制造单独的CD4+和CD8+细胞培养相比成本较低，但它排除了在最终产品中精确控制CD4:CD8比例的可能性。或者，可以单独分离和培养CD4+和CD8+ T细胞，允许制定具有精确CD4:CD8比例的最终产品。然而，这种方法的成本是增加了制造的劳动、时间和成本。此外，最佳的CD8+ T细胞扩增需要CD4+ T细胞的存在，这使得单独制造CD8+ T细胞容易生产失败。解决这一挑战的潜在解决方案是单独分离CD4+和CD8+ T细胞，但在定义的起始比例下共培养，旨在产生具有大约所需CD4:CD8 T细胞比例的最终细胞产品。这种策略已被证明可以克服CD8+ T细胞扩增的困难，与单独培养的CD4+和CD8+ T细胞相比，在小鼠中产生具有增加的细胞毒性功能的产品的。然而，这种“定义”的制造方法不能完全防止制造失败。重要的是，产生所需最终比例所需的起始CD4:CD8比例可能因供体而异，因此通过这种方法精确的产品概况仍然具有挑战性。T细胞分化状态。除了CD4:CD8比例之外，T细胞产品的分化状态已被证明与抗肿瘤效果相关。在抗原刺激下，T细胞经历克隆扩增，并且一部分分化为TE细胞，这些细胞具有很强的细胞毒性和细胞因子产生能力，但相对短命，相比之下，一部分激活的T细胞成为记忆T细胞，这些细胞寿命长，并且能够迅速激活以响应二次抗原挑战。与终末分化的TE细胞相比，TN、TSCM和TCM细胞具有更大的长期持久性潜力，并且产生较低水平的炎症细胞因子，这可能共同实现持久的抗肿瘤反应，同时避免严重的急性毒性，如细胞因子释放综合征。这些发现支持了探索以富集原始和记忆T细胞开始的制造过程，早期证据表明这种产品可以实现强大的效果与有利的安全性概况。CD45RA、CD45RO、CD62L和CCR7的表面表达通常用于识别T细胞亚型，并且可以通过选择CD62L+细胞从白细胞分离产品中分离出原始和记忆T细胞。然而，CD62L+选择可能同时导致CD14+髓样细胞和CD25+调节性T细胞的意外富集，它们也表达CD62L。已经显示髓样细胞显著降低T细胞激活和随后病毒转导的效率，可能是由于吞噬用于激活T细胞的抗CD3/CD28磁珠。此外，CAR-T产品中调节性T细胞的存在已被报道与较差的抗肿瘤效果相关。这些发现表明，CAR-T产品可能受益于在富集CD62L+细胞之前耗尽CD14+和CD25+细胞类型，并且在多个临床试验中评估了使用CD14−/CD25−/CD62L+细胞作为CAR-T细胞制造起始材料（例如，NCT02208362和NCT04007029）。 出人意料的是，一项试验（NCT04007029）的数据显示，在CD62L富集之前未耗尽CD14+和CD25+细胞的起始群体制造的CAR-T细胞产品与从CD14/CD25耗尽的起始群体制造的产品在激活水平、转导效率、扩增和最终CD3+纯度水平上具有相似的水平。从非CD14/CD25耗尽的细胞制造的产品在细胞制造结束时显示出CD4+ T细胞的明显富集，但在这项1期试验的少数患者中，从CD14/CD25耗尽或非耗尽起始细胞群体制造的细胞产品在治疗效果上没有显著差异。值得注意的是，这次特定临床试验中使用的细胞制造过程采用了聚合物纳米基质T细胞刺激剂，而不是基于磁珠的激活试剂，并且髓样细胞对不同大小和刚性的激活试剂的不同吞噬反应可能在最终细胞产品的行为中起了关键作用。接下来我们讨论CAR-T细胞制造过程中激活步骤的重要性。 1.2.T细胞激活方法 T细胞激活对细胞制造过程的成功至关重要，因为它直接影响CAR转基因整合的效率（在下一部分讨论）以及体外培养期间T细胞的扩增。T细胞激活最常通过刺激CD3和CD28结合细胞因子支持来实现。CD3信号（信号1）触发T细胞激活，而CD28信号提供必要的共刺激（信号2）以避免无反应性。此外，细胞因子混合物（信号3）——通常是IL-2、IL-7和/或IL-15——用于支持T细胞扩增。目前，制造协议通常使用涂有抗CD3和抗CD28抗体的磁珠或胶体聚合物纳米基质来提供信号1和2。磁珠提供模仿目标细胞呈递肽-MHC复合物和共刺激配体以供T细胞结合的实体支持，并且抗CD3/CD28珠子可以同时作为基于磁力的细胞分选的T细胞分离剂。然而，磁珠容易被髓样细胞吞噬，因此使用抗CD3/CD28珠子的细胞分选存在富集CD14+细胞的风险，同时减少了可用于刺激T细胞的激活试剂的数量。此外，在重新输注之前，需要通过磁珠分离去除珠子步骤以产生纯化的CAR-T细胞产品。相比之下，胶体聚合物纳米基质似乎不太可能被髓样细胞清除，并且可以通过简单的离心去除。然而，尚未报告这些试剂的直接比较，以严格比较产生的细胞产品。无论格式如何，商业上可用的激活剂是以固定的珠子：细胞比例或每体积稀释比例应用的标准产品。最近的开发探索了为每个单独的产品量身定制的个性化T细胞激活试剂的可能性，基于患者的疾病类型。例如，Mooney及其同事利用涂有脂质双层的介孔硅微棒，开发了APC模拟支架，不仅可以提供抗CD3和-CD28信号，还可以实现IL-2的持续释放。可以精确调节抗CD3和-CD28抗体的密度，以提供最佳的激活强度，以最大化T细胞适应性。实施精细调整的、高度个性化的试剂必须与生产吞吐量和过程稳健性的实际情况相平衡。然而，“智能”材料的出现，可以根据不同的产品需求进行调整，可以显著扩大制造过程的灵活性和质量。应该指出的是，尽管T细胞激活是当今CAR-T细胞制造中不可或缺的一步，但下一代制造过程正在考虑消除T细胞激活的可能性。例如，最近的一份报告描述了通过慢病毒载体成功转导非激活T细胞。接下来，我们讨论CAR转基因引入的各种方法，包括病毒和非病毒方法。 1.3.引入CAR转基因 CAR转基因传递方法可以显著影响CAR转基因表达水平以及基因毒性，这反过来影响最终CAR-T细胞产品的安全性和有效性。在这一部分中，我们广泛评估了CAR-T细胞制造的病毒和非病毒基因传递方法。病毒基因传递。目前，所有FDA批准的CAR-T细胞产品使用慢病毒或逆转录病毒转导来实现CAR转基因整合（表1）。病毒转导的好处是相对较高的整合效率，并且表达稳定整合的CAR结构的T细胞已被证明在T细胞输注后可以持续>10年。然而，病毒整合的转基因缺乏插入位点特异性，存在插入性突变的理论风险。一项全基因组分析研究比较了使用γ-逆转录病毒载体与慢病毒载体制造的CAR-T细胞产品的转基因整合位点，结果表明慢病毒载体更有可能整合到内含子和基因间区域，与逆转录病毒相比；相比之下，逆转录病毒更频繁地整合到启动子、非翻译区和外显子区域，从而对mRNA转录水平产生更大的影响。值得注意的是，迄今为止没有报告过病毒整合导致CAR-T细胞致癌转化的实例。相反，一份病例研究报告了一名患者，其对CD19 CAR-T细胞疗法的反应似乎与单个CAR-T细胞克隆的扩增相关，其CAR转基因随机插入到TET2位点，从而敲除了唯一的功能性TET2副本，因为患者另一个TET2等位基因有先天性错义突变。 同样，CD22 CAR-T细胞的一个副本在CBL基因位点整合的原病毒被发现在治疗B细胞急性淋巴细胞性白血病（B-ALL）患者的残留疾病之前戏剧性地扩增。尽管这些案例表明随机插入可能偶然导致积极的治疗效果，但插入到不良位点的风险仍然是探索替代转基因整合策略的动力，这些策略可以确保位点特异性。除了整合位点的考虑外，病毒载体还以复制能力的形式呈现另一种潜在风险，即逆转录病毒（RCR）和慢病毒（RCL）。因此，FDA要求对病毒载体以及病毒转导的细胞产品进行RCR/RCL检测。然而，迄今为止在临床CAR-T细胞产品中没有检测到RCR和RCL的报告，RCR/RCL检测的成本和潜在延迟与此类检测的实际效益之间的平衡仍然是积极的科学探索主题。尽管病毒转导原则上可以实现高转导效率，但在患者细胞产品中实现一致的转基因整合水平存在技术挑战。事实上，10%或更低的CAR阳性——基于转导细胞将在体内抗原暴露后扩增的前提设定的水平——在临床试验中使用的细胞产品中作为转导效率的最低阈值并不少见。为了最小化因转基因表达不佳而导致的制造失败风险，制造协议可以包含使用转导增强剂，如鱼精蛋白硫酸盐、肝素结合蛋白和Poloxamer。病毒转导的限速步骤是病毒颗粒最初附着在细胞膜上，这一过程可以通过使用肝素结合蛋白促进逆转录病毒转导，以及使用鱼精蛋白硫酸盐等阳离子聚合物促进慢病毒转导。阳离子聚合物作为静电桥，将病毒与细胞表面连接起来。然而，鱼精蛋白硫酸盐对T细胞的毒性与增加转导效率的好处形成了平衡。相比之下，肝素结合蛋白不会导致T细胞毒性，但其使用仅限于逆转录病毒载体。已经开发出了毒性剖面更有利的专有转导增强剂，尽管它们的高成本和专有访问可能成为广泛使用的障碍。除了病毒转导的生物学特性外，实际考虑也影响病毒在CAR-T细胞制造中的使用。能够生产临床级病毒的认证设施数量仍然有限。因此，病毒生产所需的时间和财务成本可能在研究性药物开发和商业CAR-T细胞制造中造成瓶颈，这突显了替代的非病毒递送系统的吸引力，这些系统可能更灵活、成本效益更高。非病毒基因递送。在CAR-T细胞制造的背景下探索了几种不同的非病毒基因递送方法，包括CRISPR/Cas9、转座子和mRNA转染。CRISPR/Cas9作为一种高效的基因组修饰方法得到了广泛采用，其增强CAR-T细胞疗法的潜力并未被忽视。为了实现位点特异性基因修饰，Cas9核酸酶与单导向RNA（sgRNA）复合，通过与sgRNA的序列互补性识别基因组DNA上的靶位点，并引入双链DNA断裂。接下来，通过编码所需转基因（例如，CAR）的DNA模板和基因组切割位点之间的同源重组促进转基因插入。指定转基因整合位点的能力为工程化T细胞提供了新的可能，以实现所需的功能。已经计算识别并通过实验测试了许多外源“安全港”位点，以支持T细胞的精确遗传修饰以实现治疗功能。特别是，已经显示CAR转基因可以有效地整合到编码内源性TCR α链的TRAC位点，使用腺相关病毒载体作为同源定向修复模板。这种策略指挥内源性基因调控机制，这些机制动态控制TCR表达水平以响应T细胞激活状态，数据表明，由此产生的CAR-T细胞可能比病毒整合的CAR-T细胞更有效。此外，基于非病毒CRISPR/Cas9的基因编辑策略也已用于替换内源性TCR与肿瘤特异性TCR，使得可以开发高度个性化的T细胞疗法。作为另一个例子，上述涉及TET2突变的案例研究激发了随后对故意将CAR转基因整合到TET2位点的评估，作为增强CAR-T细胞增殖和持久性的一种手段。有趣的是，结果显示TET2中断对体内抗肿瘤效果的益处随着表达的特定CAR结构而变化，与将CAR整合到TRAC位点的类似发现相呼应，并强调了为CAR转基因确定最佳整合位点的非平凡性质。除了促进位点特异性转基因整合外，CRISPR/Cas9还与病毒整合结合使用，以敲除不良内源性基因，同时非位点特异性地整合编码肿瘤靶向受体的转基因。例如，第一个FDA批准的涉及CRISPR/Cas9编辑的T细胞的临床试验使用了一种制造过程，该过程使用CRISPR/Cas9敲除了PD-1和内源性TCR，同时慢病毒整合了针对NY-ESO-1的转基因TCR。值得注意的是，观察到输注后PDCD1位点突变的NY-ESO TCR表达细胞的频率随时间减少，这表明PD-1编辑的T细胞可能缺乏形成长期记忆的能力。在另一项1期临床研究中，CRISPR/Cas9被用来敲除PD-1和TCR α链，而间皮素靶向CAR被慢病毒整合。 尽管这两项研究都显示出可接受的安全性概况，但都没有在疗效上取得显著改善，这突显了持续改进的必要性。此外，CRISPR/Cas9介导的双链DNA断裂存在产生非预期基因组变化的非平凡风险，需要仔细分析和质量控制，最近的一项研究揭示了Cas9工程CAR-T细胞中染色体丢失的潜力。有趣的是，同一研究发现操作的特定顺序影响了染色体丢失的频率，如果在T细胞激活之前执行Cas9介导的双链断裂，可以减少染色体丢失。作为CRISPR/Cas9的替代方案，转座子也被用来实现稳定的CAR转基因整合到T细胞产品中。特别是，piggyBac和Sleeping Beauty（SB）转座子系统已在临床环境中进行了评估。转座子系统执行“剪切和粘贴”过程，其中转座酶与目标基因元素（即转座子）两侧的末端反向重复序列结合，通过双链DNA断裂切除转座子，并重新整合转座子到合适的基因组位点（例如，SB转座子的情况下由AT二核苷酸组成的回文序列）。通过这种方式的转基因整合不是位点特异性的，并且已报道piggyBac转座酶表现出优先插入到转录起始位点，类似于逆转录病毒，再次提出了插入性突变的潜在风险。在1期临床试验中，两名接受使用piggyBac转座子系统生成的同种异体CD19 CAR-T细胞产品治疗的患者发展出CAR-T细胞衍生的淋巴瘤，导致一人死亡。事后分析表明，恶性CAR-T细胞没有包含已知致癌位点的转基因插入，但显示出多个染色体的显著拷贝数增加和丢失以及转基因启动子的转录读取。重要的是，导致恶性转化的产品具有异常高的载体拷贝数（VCN），其中一个产品的VCN为25。相比之下，在没有产品特定理由的情况下，FDA推荐的病毒转导细胞产品的上限是每个转导细胞五个拷贝。消除致癌插入风险的一种策略是避免稳定整合编码CAR的转基因，而是从mRNA模板短暂表达CAR。除了消除基因毒性的风险外，作为减少潜在毒性的手段，也探索了从mRNA短暂表达CAR，特别是当CAR针对的抗原也存在于健康组织时。转基因编码的mRNA模板通常通过电穿孔传递到T细胞中，转基因表达持续约1周，电穿孔后每天表达水平下降。因此，短暂基因表达的潜在安全优势必须与治疗的短暂性质相平衡。临床评估表明，mRNA编码的CAR-T细胞是安全的，并且可以表现出抗肿瘤效果，但实现完全和持久的肿瘤控制仍然是一个研究领域。 1.4.体外细胞扩增 一旦T细胞被修饰以表达CAR转基因，产品必须扩增到足够大的数量以满足给药所需的剂量。这个扩增期的持续时间在不同的协议中有所不同，但典型的过程从T细胞激活到细胞收获大约持续1-2周。扩增条件针对T细胞生长进行了优化，有如IL-2、IL-7和/或IL-15等细胞因子支持。尽管扩增期的主要目的是增加T细胞数量，但它也通过将非T细胞暴露在对其他细胞类型次优的培养条件下来消除它们，从而即使制造过程从混合PBMCs开始，也能产生高度富集的T细胞产品。除了细胞因子外，如FBS等培养补充剂也在支持T细胞扩增中发挥关键作用，尽管定义的培养基组成正在迅速取代如FBS等成分，以实现更精确的配方和降低人畜共患病病原体的风险。最后，最近的研究探索了使用各种药理学补充剂来促进理想的T细胞表型，并增强最终CAR-T细胞产品的治疗效果。例如，酪氨酸激酶抑制剂达沙替尼已在CAR-T细胞制造中使用，以抑制CAR张力信号（即在缺乏抗原刺激的情况下的受体信号），从而防止T细胞过早耗竭并增加CAR-T细胞功能。这种策略被用来生产GD2靶向CAR-T细胞——已知它们会强烈张力信号并倾向于耗竭——用于1期试验，早期结果表明在多名带有H3K27M突变的弥漫性中线胶质瘤患者中显著改善。由于这项试验的每个入组患者都接受了多次CAR-T细胞剂量，关于达沙替尼是否防止了耗竭和/或实现了持续的T细胞功能的明确结论仍然难以捉摸。然而，这个例子证明了药理学调节CAR-T细胞制造过程以产生功能性CAR-T细胞产品用于临床转化的可行性。 1.5.产品放行测试 利用CAR-T细胞在2017年治疗血液学恶性肿瘤方面的开创性成功，全球有1000多项活跃的CAR-T细胞临床试验正在进行中，主要集中在北美和欧亚大陆。这种临床研究的激增完善了我们对成功的CAR-T细胞产品相关参数的理解。与任何提议的治疗方法一样，寻求临床评估的CAR-T细胞必须满足与安全性、纯度、效力、身份和稳定性相关的明确产品特征。所有FDA批准的CAR-T细胞产品使用以下度量的组合来衡量下面加粗的产品特征： • 安全性：支原体、无菌性、内毒素、残留病毒剂定量、存活率和CAR转基因定量 • 纯度：T细胞纯度、存活率、残留试剂定量、转导效率和污染肿瘤细胞的存在 • 效力：转导效力、存活率、CAR表达、抗原刺激后的细胞毒性或细胞因子（例如，IFN-γ）产生 • 身份：CAR表达、外观、清晰度、剂量和存活率 • 稳定性：配方、运输和储存。FDA最近起草了CAR-T细胞产品的标准化期望。特别是，早期阶段研究性新药申请提交的批量放行标准不要求验证效力检测和规格，但在生成支持生物制品许可申请的数据时必须包括这些检测。基于正在进行的临床试验和现实世界经验的累积数据，还提出了额外的参数，以推动未来开发更可重复、有效和安全的治疗方法。例如，鉴于有证据表明具有较少分化、更类似记忆表型的CAR-T产品具有实现持久肿瘤清除的更大潜力，未来的商业产品可能从设定一个效力特征度量中受益，该度量指定了产品中有利T细胞亚群的比例。然而，改变和收紧产品规格必须以严格的科学证据和基本生物学理解为指导，以避免触发可能导致患者无法获得治疗的不必要的制造失败。在某些产品失败的实例中，涉及非生命威胁性的批量放行标准（例如，剂量、转导效力、细胞因子产生水平或CAR表达），在获得必要的监管批准后，可以向患者施用超标规格产品。在扩大获取协议中，患者接受了超标规格的商业和临床试验产品，并经历了与接受标准产品治疗的患者相似的临床结果。在现实世界环境中与CAR-T细胞产品的累积临床经验将对理解真正影响患者安全和治疗效果的产品特征非常有价值，并可能作为进一步改进CAR-T细胞产品放行测试监管指南的指南。 1.6.下一代CAR-T细胞制造策略 到目前为止讨论的制造策略已经支持了多个CAR-T细胞产品的开发，并能够展示CAR-T细胞疗法的潜力，以克服晚期恶性肿瘤。然而，FDA批准后与CAR-T细胞疗法的真实世界经验也突显了传统细胞制造过程的局限性，这些过程产量低且资源密集，导致患者对潜在的救命疗法的访问受到限制。截至2023年初，90%的MM患者经历疾病进展，25%的患者在接受BCMA导向CAR-T细胞产品插槽的等待名单上死亡，等待时间从1到10个月不等，然后进行白细胞分离。在白细胞分离后，细胞必须经过往返制造地点的运输、体外修改和扩增以及严格的质量控制测试。大多数患者在细胞制造期间需要桥接治疗以对抗进一步的临床恶化，这可能导致在接受桥接治疗的患者中进一步延迟输注。即使在没有静脉至静脉时间的医疗并发症的情况下，也有4-7%的患者因制造失败而无法接受他们的CAR-T细胞产品，风险因素包括患者T细胞在多次治疗后的适应性降低和漫长的制造过程本身。制造失败后的治疗选择包括重复白细胞分离或过渡到替代疗法，尽管在这两种情况下生存结果都很差。总的来说，导致生命丧失的多重延迟来源强调了及时获得CAR-T细胞产品的重要性。在这里，我们讨论正在开发的下一代策略，以应对CAR-T细胞制造中的关键挑战（表2）。 加速细胞制造。为了应对CAR-T细胞制造中的这些挑战，已经开发了新策略，以大幅减少细胞制造的持续时间，从而降低生产成本、制造失败的可能性和静脉至静脉时间。这些下一代制造过程可以在至少24小时内完成最终产品配方，提供了显著加速患者获得治疗的可能性。大部分节省时间的结果是显著缩短体外扩增期，从而限制了可以实现的细胞计数增加倍数。然而，减少的体外细胞分裂次数也可能导致较少分化的T细胞群体，这些细胞在输注后具有更大的长期增殖潜力。事实上，早期结果表明，在早期时间点收获的产品显示出更大比例的TCM细胞（CD45RO+CD62L+）和TN/TSCM细胞（CD45RO−/CCR7+），据报道这些细胞表现出治疗上有利的表型和功能。使用加速制造生产的CAR-T细胞产品的一个例子是CD19导向的YTB323细胞，使用“T-Charge”平台制造，该平台在体外培养中需要不到2天。 YTB323细胞据报道富集了TN和TSCM细胞，以及与白细胞分离材料中发现的更相似的CD4:CD8比例，与传统CAR-T细胞制造过程生产的等效产品相比。值得注意的是，2期试验的初步结果表明，YTB323可以在复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者中产生与tisa-cel相当的疗效，但剂量低25倍，这表明减少的体外培养时间可能产生了功能上更优越的产品。另一个例子是使用相同的T-Charge平台生产的BCMA导向PHE885细胞，在1期试验中为复发/难治性MM患者实现了98%的总响应率。值得注意的是，在输注后6个月，93%（13/14）的患者和12个月时71%（5/7）的患者可以检测到CAR-T细胞，表明在体内T细胞持久性良好。另一个称为FasT CAR-T的加速制造平台，已被用于为B-ALL患者生成“CD19 F-CAR-T”细胞，其中92%（23/25）的患者实现了最小残留病阴性完全反应。在这项试验中，大多数（20/25）患者随后进行了同种异体造血干细胞移植，因此无法评估对CAR-T细胞治疗的长期持久反应。随着多项试验的临床数据不断成熟，通过不同制造平台生成的CAR-T细胞产品诱导的相对持久反应将是一个重要的关注点。与加速细胞制造过程相关的理论担忧是，体外激活后不久冷冻保存的CAR-T细胞可能表现出过度刺激的表型。此外，特别是在血液恶性肿瘤的背景下，高度简化的制造过程的产品增加了包含肿瘤细胞的可能性，在长时间的体外培养期间，在优化T细胞生长的条件下，这些肿瘤细胞本可以被耗尽。然而，现有的临床数据表明，通过这些缩短的协议生产的CAR-T细胞产品的安全性概况在临床上仍然可以管理。YTB323治疗DLBCL的1期研究结果显示，33%（15/45）的患者经历了CRS，其中一例为4级事件，11%（5/45）的患者经历了免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），其中两例为3级事件。在B-ALL患者中，CD19 F-CAR-T细胞表现出更大的毒性，CRS的发生率增加了三倍（96%总体；24% 3级或以上）和ICANS的发生率翻倍（28%，全部3级或以上）。25名患者中有21名在CRS发作期间需要使用干预性皮质类固醇，尽管治疗没有消除CAR-T细胞的峰值扩增。正在进行的临床试验的额外数据将在建立我们对通过不同平台生产的CAR-T细胞产品之间的生物学差异的理解方面非常有启发性。最后，重要的是要注意，产品放行测试的监管要求仍然适用于使用加速过程生产的产品的放行测试，因此在估计静脉至静脉时间时，仍然需要考虑此类放行测试所需的时间。过程自动化。另一种可能改善商业CAR-T细胞生产的途径涉及制造过程的自动化，这有可能降低生产成本、因人为错误导致的制造失败的可能性，以及通过接触点的污染。在某些司法管辖区（例如，美国），一些自动化系统被认为是完全封闭的，并允许在不符合良好生产规范标准的设施之外运行。此外，自动化可以显著减少制造人员的数量和经验水平要求。这些因素反过来支持现场制造的可能性，为患者提供新鲜的、非冷冻保存的产品。在非霍奇金淋巴瘤患者的1期试验中，患者接受了CD19/CD20双特异性CAR-T细胞，这些细胞要么是新鲜的，要么是从冷冻保存的等份中解冻的，早期数据显示新鲜CAR-T细胞产品的存活率更高（新鲜93%对冷冻保存63%）。对试验的后续报告证实，接受新鲜CAR-T细胞产品治疗的患者经历了更高的完全反应率（新鲜80%对冷冻保存29%），以及与接受冷冻保存CAR-T细胞治疗的患者相比，更大的CAR-T细胞扩增和持久性。尽管改进的细胞冷冻保存程序可能会减少新鲜和冷冻保存CAR-T细胞产品之间观察到的效力差异，但这些结果突出了现场细胞制造的潜在优势。然而，将这种做法扩展到大量医疗中心的同时确保一致的产品质量问题仍然是一个关键挑战。重要的是，需要进行几项监管变更以允许点对点护理CAR-T细胞制造，全球各司法管辖区之间的差异在实际实施现场细胞制造方面代表了重大障碍。此外，使用新鲜细胞产品排除了需要长时间孵化的放行测试的完成，需要依赖过程样品测试以及在细胞产品已经输注后收到失败的无菌性或其他测试结果的情况的应急临床管理计划。此外，新鲜产品的管理提出了重大的后勤挑战，因为它需要在细胞制造和患者准备接受细胞输注之间进行密切的时间协调。最后，自动化系统的高度标准化性质在需要根据每个患者调整最佳过程参数设置时可能会带来挑战。例如，不同患者的细胞可能有不同的扩增率，因此每天维持培养中适当细胞密度所需的培养基量在制造活动中可能有很大差异。为了实现最佳结果，仪器需要配备感应关键参数并相应做出反应的能力。 体内细胞制造。展望更远的未来，下一代制造过程可能会完全消除体外细胞操作和扩增，而是在体内产生治疗性细胞群。几项临床前研究已经证明了使用慢病毒或腺相关病毒在体内转导T细胞的能力。此外，已经证明脂质纳米颗粒（LNPs）和聚合物纳米载体能够在体内向T细胞传递核酸有效载荷。为了实现T细胞靶向，病毒颗粒、LNPs和纳米载体通常用单链可变片段或其他靶向CD3、CD4或CD8的结合域进行修饰。然而，对T细胞靶向的特异性可能不需要绝对，并且可以考虑同时产生CAR-T细胞、CAR-自然杀伤细胞和CAR-巨噬细胞的潜在优势。尽管如此，确保转基因没有传递到恶性细胞中仍然至关重要，因为这样的整合事件可能导致CAR蛋白掩盖目标抗原，并保护肿瘤细胞不受表达CAR的效应细胞的检测。此外，在能够实现稳定转基因整合的病毒载体的情况下，非靶向基因传递增加了基因毒性的风险。在实际应用中，将转基因传递工具特异性地靶向T细胞，以及在没有外部T细胞激活的情况下促进有效转基因整合的策略，可能对于产生能够有效剂量的CAR-T细胞以实现持久的抗肿瘤效果是必要的。最后，在体内CAR-T细胞制造平台的临床转化之前，将需要进行深入的药代动力学和安全性验证。尽管仍然存在许多障碍，但绕过体外细胞制造的能力有潜力显著降低成本，并增加需要这种治疗选择的患者对CAR-T细胞治疗的访问。 2.结论 CAR-T细胞治疗已成为血液恶性肿瘤的越来越重要的治疗选择，临床试验不断扩大CAR-T细胞治疗在实体瘤治疗和自身免疫疾病治疗中的应用。因此，能够高效可靠地生产高质量细胞产品的CAR-T细胞制造过程对于支持及时、安全和有效的患者护理至关重要。累积的临床经验、现实世界制造数据收集、自动化系统工程的进步，以及对T细胞生物学的基本理解，在不断改进自体CAR-T细胞制造过程中都发挥着关键作用。此外，涉及额外免疫效应细胞类型以及来自干细胞群体的T细胞的同种异体细胞治疗的快速发展，在未来几年将继续是引人入胜的科学问题和实际工程挑战的源泉。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 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TIS2024第四届自免疾病细胞疗法与干细胞疗法论坛重磅来袭，点击图片查看重磅嘉宾，合作详询：王晨 180 1628 8769 （扫码立即报名获取TIS2024免费票） 文章来源：舟渡资本 1.0 安全有效的免疫重置 - 自身免疫疾病的圣杯 1.0 在医学的广阔天地中，自身免疫性疾病如同一位隐匿的侠客，悄然影响着全球约5-10%的人口。这些疾病的起因是体内免疫大军误将自身抗原视为敌军，从而掀起了一场无休止的内战。尽管在某些战役中，我们仍然难以识别出引发冲突的特定抗原表位，但免疫大军的多克隆激活，以及B或T淋巴细胞的选拔缺陷和反应模式的变异，却催生了一支自身反应性的队伍，它们携带着自身抗体在战场上制造着组织损伤与炎症。 事实上，自身免疫疾病是一个约80种疾病的总称，影响着全球约十分之一的人口[1]。尽管其对应分类和治疗手段不尽相同，但对于严重患者来说，传统的治疗方法使用大量的糖皮质激素暴露并持续接受免疫抑制剂，这样的治疗方案副作用较高、感染风险高、对患者的生活质量有较大的影响且无法完全控制病情。 针对部分具有明确自身反应性B细胞的疾病，在如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）患者体内的B细胞会将身体的一部分误识别为外来物质并进行攻击，因此科学家们试想：如果我们开发出一种能够摧毁自反应性B细胞的药物，患者是不是就能摆脱那些产生狼疮的可怕抗体？ 应该说答案是肯定的。早在2002年，后来成为了英国风湿学会主席的David Isenberg及其团队便首次将B细胞耗竭理念推向临床。对于六名20到40岁、患有活动性 SLE 、且对标准免疫抑制治疗耐药的女性患者，Isenberg团队给予两次500 mg 利妥昔单抗输注、两次 750 mg 环磷酰胺输注和大剂量口服皮质类固醇。结果显示，除了1名患者出现神经损伤并导致3个月后失访，其余5名患者的病情评估均实现了大幅改善，且该疗法的安全性整体良好，B细胞的清除似乎并不会引起严重感染[2]。 备注：纵坐标系使用的英国系统性红斑狼疮评估组 (BILAG) 指数是评估 SLE 疾病活动性的一种常用工具，如果 BILAG 总评分超过 10 分，通常认为疾病活动性为中度或以上 治疗初见响应固然使人兴奋，但对于免疫科医生来说，临床的终极目标仍然是让患者100%的进入缓解期，从而避免身体的器官受到进一步的损害。因此，Isenberg团队后续对参与实验并能持续随访的5位患者进行跟踪，在平均随访时间约为12.6个月时发现，2位患者的BILAG评分处于较低水平（5分和3分）并减少了口服泼尼松龙的剂量，但另外两位患者则分别在7个月和8个月时复发。 也就是说，尽管针对B细胞的抗体治疗的效果初见曙光，但并非每位患者均能对单抗类药物响应，理想中像电脑恢复出厂设置般一键进行“免疫重置”并未能如愿出现。 事实上，在后续针对SLE和狼疮性肾炎的两项双盲对照实验中，在维持背景治疗并进行安慰剂对照的基础上，利妥昔单抗治疗组在第52周时均未能达到有效性的主要终点[3]，尽管两项试验在部分亚组（如EXPLORER中的非裔和西班牙裔）、部分血清标志物（如LUNAR中的抗dsDNA水平）均有显著改善，且治疗组整体的安全性与对照组相当[4,5]。 备注：通常认为清除B细胞的疗法可能会伴随严重的感染，有意思的是，或许是因为患者疾病本身接受抗体治疗后身体状态改善的原因，安慰剂组的感染和严重感染比例反而在两项双盲对照实验中更高。在下一代CD20单抗药物Obinutuzumab（糖基化修饰增强FcγRIII端效应，可以更有效的耗竭B细胞）的双盲对照试验中也观察到相似的组间安全性数据，即用药组的感染和严重感染比例均低于安慰剂组 (NCT02550652)[6] 基于Isenberg团队工作和EXPLORER研究的阴性结果，2006年仍在攻读博士的Edward M. Vital试图探究是什么原因导致了利妥昔单抗较低的有效率。在其2011年发表的一篇文章中，Edward团队评估了39名活动性的SLE患者并对其B细胞组成进行了分析。 他们发现可能有两个原因导致了这些患者无法得到长期缓解： （1）CD20单抗无法有效地清除组织中的B细胞。 （2）记忆B细胞和浆细胞的数量对于区分早期复发患者和持续响应患者起到了重大的影响[7]。 简而言之，B细胞清除的深度（从血液到组织）和广度（从成熟B细胞到浆细胞）的不足可能是早期疗法未能实现免疫重置的原因，这也为未来新一代疗法的开发方向做出了提示。 事实上，欧洲和美国均有采用淋巴细胞消融术结合自体或异体造血干细胞移植治疗多种严重自身免疫疾病的案例，试图以更高强度地清除B细胞而实现更佳疗效。在对1300多名患者的观察性研究中，3至5年移植后有43%至71%的自身免疫疾病患者实现了长期无药缓解，但是，高达5%至7%的治疗相关死亡也限制了这类方法的应用前景 [8,9]。 2019年，已成为利兹大学医学院副教授的Edward Vital从David Isenberg手中接过了英国系统性红斑狼疮评估组组长的职位，并仍然致力于寻求更好的新疗法、更理想的免疫重置方法和对系统性红斑狼疮患者的教育。 备注：前排左三David Isenberg 教授，前排左四Edward Vital（图片来源：X/Twitter） 时间快进到2020年，我国成都军区总医院的刘芳医生和北京大学深圳医院张宏宇医生公布了一项采用CD19和BCMA双靶点CAR-T疗法的案例，该案例针对一名41岁新诊断 IV 期弥漫性大 B 细胞淋巴瘤伴随20年SLE病史的患者，医生团队使用了氟达拉滨和环磷酰胺的预处理方案和5.3×106/kg 剂量的CAR-T，成功地在28天时实现淋巴瘤的完全缓解，并且使得患者的各项抗核抗体水平均显著下降[10]。 在后续的跟踪报道中，该名患者的B细胞在260天后恢复，23个月时SLE和淋巴瘤症状缓解，治疗整体安全性良好[11]。虽然这个案例并非单纯地针对自身免疫疾病，但相比于更早期实验的抗体疗法、造血干细胞移植疗法而言，我们似乎距离理想中免疫重置更近了一步。 也许是遵循着业界向更全面地消耗B细胞的共识探索，亦或许是受到中国团队经验的启发，来自德国埃朗根-纽伦堡大学（Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, FAU）的Georg Schett 教授对于探索CAR-T疗法是否可以帮助自身免疫疾病患者重置免疫系统，并实现深度的无药物缓解产生了浓厚的兴趣。 （“So the idea was that when you could deplete B cells as good as in cancer in lymphoma leukemia in autoimmune disease that you could really reset the entire disease and allow a deep drug-free remission in these patients”）  Georg Schett 教授（图片来源：Simone Kessler/Uniklinikum Erlangen） 1.1 一次治疗，长期缓解 2021年8月，Georg Schett教授团队在新英格兰医学杂志上发表一篇病例研究，报告了一位关节、肾脏、心脏、肺部累及的严重SLE的女性患者，在各种标准药物均复发耐药后，该患者接受CD19 CAR-T细胞治疗，并在第44天时SLE疾病活动指数从16分降至0分，未出现明显副作用，患者停用所有药物 4 个月后依然没有复发[12]。尽管只有 1 例患者，且仅仅观察了 4 个月，但“无药缓解”、“血清学指标恢复正常”、“尿蛋白水平快速回落”等关键词迅速吸引了自免领域众多专家的关注。 因为其预示了我们向免疫重置的方向更近了一步：CD19 CAR-T 通过攻击浆母细胞带来抗体水平的快速下降和患者症状的持续缓解，且鉴于B细胞在多种严重自身免疫性疾病中起关键作用，自身免疫疾病在B细胞这个环节被切断后，就如同纸牌屋一样层层塌下，为患者带来长期无药缓解—一种彻底改变自免疾病治疗格局的疗法[13]。 Schett团队很快就为这一激动人心的想象添了一把火：2022年9月其团队在《Nature Medicine》中报道了5名难治性SLE患者（包括4名女性和1名男性）接受CD19 CAR-T细胞治疗的结果，所有患者的狼疮性肾炎均被治愈，血清补体、抗双链DNA抗体恢复正常。此外，CAR-T治疗后SLE相关其他症状如关节炎、疲劳、心脏瓣膜纤维化等消失，在后续随访中所有患者都实现了无药物缓解，最长观察期达到了 17 个月[14]。 已然没有什么能阻挡Schett进一步探索的步伐，SLE 领域接连的成功，让他有信心转向其他复杂的自免疾病。2023年3月，其团队在《Lancent》上报道了 1 例抗合成酶抗体综合症（ASS）的病例报告，该男性患者经历了持续 18 个月的活动性肌炎，口服激素控制不佳后，利妥昔单抗治疗也无法抑制肌炎活动，甚至出现了呼吸困难的症状。 经CD19 CAR-T细胞治疗后，抗合成酶抗体成功被消除，症状得到完成缓解，肌肉、关节的炎症几乎完全消失了，肺泡炎影像学表现完全消失，肌肉力量和耐力也恢复了，CD19+ B 细胞在100天重新出现，患者无药缓解期长达180 天（CAR-T 细胞治疗后）。 2023年12月，作为对Cartesian 有关治疗重症肌无力mRNA工程化自体CAR-T疗法的1b/2a期临床研究结果的回应[15]，Schett团队又在《The Lancet Neurology》上发表了CD19靶向CAR-T细胞疗法成功治疗了重症肌无力（MG）的病例报告。 在各类免疫抑制治疗均无法控制患者病情的情况下，该患者接受CD19靶向CAR-T细胞治疗2个月后，肌力和疲劳状况得到显著改善，患者能够水平伸出手臂的时间稳步增加，在没有任何辅助设备的情况下行走能力显著增强，医生计划停用维持剂量的免疫抑制剂[16]。 七名成功参与CAR-T疗法实验的自免患者（图片来源：SIMOarts/Simone Kessler） 将自免细胞治疗的热情推向高潮的是Schett在 2023 年 12 月美国血液学年会上的汇报：接受 CD19-CART 治疗的15名自身免疫病患者中包括8名SLE、4名系统性硬化症患者（SSc）和3名特发性炎性肌病患者（IIM），所有SLE患者均达成DORIS标准缓解，所有IIM患者均达到美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟制定的主要临床缓解标准，所有SSc患者的欧洲抗风湿病联盟硬皮病试验研究组（EUSTAR）活动指数评分下降。 在15个月的中位随访期内，所有患者体内的自身抗体消失，且成功停用包括糖皮质激素在内的免疫抑制药物。该结果随后发表在新英格兰医学杂志上[17]。 今年的2024欧洲风湿病学大会(EULAR 2024)上，Schett团队更新了以上15名患者的随访数据，12名患者的随访时间超过了1年，中位随访时间达18个月。所有患者均保持临床缓解，且并未重启任何免疫抑制治疗。安全性方面，1名患者在治疗120天后出现4级中性粒细胞减少症[18]。 Georg Schett教授在一篇新闻稿中自信的表示：“我们相信我们已经成功地找到了像计算机一样工作的重置按钮，可以毫无错误地重新启动免疫系统”[19]。毫不意外的，细胞治疗用于自身免疫疾病成为了热议的话题，感受到美国医药投资市场复苏春风的投资人都在问：有自免细胞治疗的项目吗？ 1.2 工业界的火爆开发热情- A tide will lift all boats Schett的研究无疑为适应症局限于血液瘤的细胞疗法注入了新的强心剂，一系列成功试验的顺利报道也推动了医学界和投资界对于细胞疗法或者其他相关方案用于免疫重置的疗法的投入热情。 我们也迎来了许多项振奋的并购、大额IPO和应接不暇却不约而同转向自身免疫疾病战场的战略更新，一股“免疫重建”的热潮席卷了工业界和投资界： 信息来源：公开信息 以上仅不完全列举了部分信息，还有更多的细胞治疗（无论自体或异体），以及新一代抗体类药物企业，均以自己独到的理解对“免疫重置”这个目标发起了冲锋。 2.1 2.1 Cell Therapy in Autoimmune is             a well de-risk play 在对第一部分的回顾中，我们得以洞察细胞疗法应用于自身免疫疾病的发展并非一蹴而就。在近两年医疗投资界中，“降低风险的投资”（De-risk）已成为一个热门词汇，投资者在寻求下一个突破性疗法的同时，也渴望尽可能降低药物研发中面临的不确定性，而细胞治疗用于自身免疫疾病也成为了一个风险被充分释放的方案。 站在肿瘤治疗的肩膀上： 由于CD19和BCMA靶点作为均已在肿瘤治疗领域获批，产业链、生产工艺和临床应用逐渐成熟。因此细胞治疗用于自身免疫疾病，更像是一个良好的工具终于找到了它的最佳应用场景，并且工业界和临床医生完全可以利用肿瘤领域中学习到的经验进一步提升产品设计、生产工艺、成本控制的能力。 以货架型细胞治疗，如基因编辑CAR-T、CAR-NK等疗法为例，近年来在肿瘤领域披露的临床数据可以说没有达到业界曾经的预期。这其背后的原因可能是因为该类细胞在肿瘤体内存续短暂，在体内面对数量级较高的恶性B细胞时力不从心。但是在自身免疫疾病领域，这类疗法的劣势有可能会转化为一定的优势。 目前已有的临床数据显示，自身免疫疾病患者体内的B细胞最早在6周时即可重建，且似乎B细胞的耗竭深度比耗竭的持久度更加重要。通用型细胞治疗公司Poseida Therapeutcis在最新的业绩展示时的表示也许代表了业界对于开发自身免疫疾病的普遍态度：“not so much whether we will do it, but how”。 考虑到现货型 CAR-T、CAR-NK疗法可以制成货架商品，且药物相关不良反应或许可以更加温和，未来有望拓展到门诊场景使用。如果该类疗法疗效和安全性得到验证，预计将会有广阔的应用空间。 跨国大药企纷纷展示出浓厚兴趣： “功能性治愈的潜力以前从未实现过，（细胞治疗用于自身免疫疾病）可能会改变游戏规则”，在2024年4月份发表于Nature Reviews Drug Discovery的观点文章中，百时美施贵宝研究主管Robert Plenge分享了BMS对于细胞治疗用于自身免疫疾病的独到见解[28]。 Plenge博士曾担任风湿科医生，他治疗的患者们常常因为无法摆脱长期服药的枷锁而感到失望。由于CAR-T疗法应用于自身免疫疾病的临床数据涌现，Plenge博士认为自身免疫疾病领域的治疗或许已经到达了一个历史性的转折点。 在中国，巨诺的CD19 CAR-T瑞基奥仑赛也在EULAR2024公布了SLE的初步临床数据，低剂量的3例受试者在6个月随访时临床指表仍在改善并停用了传统的激素和免疫抑制药。所有剂量组中，出现了1例的3级CRS和2例3级感染，没有神经毒性的报道 。[29] 遵循这一创新的研发逻辑，BMS公司正致力于推进CD19 NEX T产品的开发进程。BMS在2024年JP Morgan大会上展示了这一产品：一款通过工艺创新和得到的进阶版Breyanzi。 BMS相信CD19 NEX T有潜力应用于治疗包括系统性红斑狼疮、肌炎、多发性硬化症在内的一系列由B细胞介导的自身免疫性疾病。相较于血液肿瘤领域，这些自身免疫性疾病的患者群体预计将扩大5至10倍。           信息来源：2024 JPM BMS Investor Deck  在细胞治疗领域的竞争赛道上，BMS的竞争对手诺华公司展现出不屈不挠的研发势头。诺华正致力于开发一款创新的CD19 CAR-T产品——YTB323（rapcabtagene autoleucel），该产品采用了与已获批的Kymriah相同的CAR结构，并借助诺华的T-Charge平台进行制造，预期将缩短生产周期并提升T细胞的干性（“T-Charge preserves T cell stemness, the ability to self-renew and mature” [30]）。 2023年美国风湿病学年会上，诺华展示了YTB323在治疗三位严重SLE患者（NCT05798117）的主要疗效和安全性数据。这些患者均接受了环磷酰胺和氟达拉滨的预处理，随访时间从28天至106天不等。结果显示，三位患者的SLEDAI-2K评分均有所下降，医生的总体评估评分从约75分降至15至40分，前两名患者的抗双链DNA（anti-dsDNA）抗体水平显著降低。 安全性方面，研究中未报告严重不良事件或死亡案例，患者1和2出现了细胞因子释放综合征（CRS，1级或2级），患者1和患者2出现了低丙种球蛋白血症（2级或3级）。这些初步数据为YTB323在SLE治疗中的潜力提供了积极的信号，同时也展示了诺华在推动CAR-T疗法应用于自身免疫疾病方面的坚定决心和科研实力。 信息来源：An Open-label, Multicenter, Phase 1/2 Study to Assess Safety, Efficacy and Cellular Kinetics of YTB323, a Rapid Manufacturing CAR-T Cell Therapy Targeting CD19 on B Cells, for Severe Refractory Systemic Lupus Erythematosus: Preliminary Results 在华尔街享有盛誉的Andrew Baum博士一直是采用细胞疗法治疗自身免疫疾病的坚定支持者。在其分析师生涯中的一次季度电话会议中，他曾公开鼓励诺华公司加快其细胞治疗产品在自身免疫疾病领域的研发进程。 Baum博士的报告中曾表达过这样的观点：“我们认为对于难治性自身免疫疾病而言，CAR-T细胞疗法是自2011年免疫肿瘤学重新兴起以来最具颠覆性和商业潜力的机会[31]”最近，Baum博士加盟辉瑞公司担任首席战略和创新官，这一新角色无疑让我们对辉瑞在细胞治疗自身免疫疾病领域的积极布局充满期待。 3.1 领域内的头部玩家一览 3. 简介：Kyverna Therapeutics是一家成立于2018年的企业，公司在上市前完成了共计1.8亿美元的融资，并于2024年2月份实现在纳斯达克的上市（Ticker：KYTX），募资3.19亿美元。 技术特色：KYV-101使用由美国NIH在Gilead/Kite的Yescarta结构基础上优化的CAR结构，差异化特点是采用了全人源CD19 CAR 结构域和优化的铰链和跨膜域（CD8α hinge and TM domains vs. CD28 hinge and TM domains），目标是提高提高药物的安全性。 同时，Kyverna也在和基因编辑企业Intellia公司合作，开发下一代的通用型基因编辑CAR-T疗法。目前， KYV-101处于临床一期阶段，公司开展了四项临床试验，分别针对系统性红斑狼疮、狼疮性肾病、重症肌无力和多发性硬化。 信息来源：2024 May Investor Deck， KYV-101的药物结构和前20位患者临床数据展示 简介：Cabaletta Bio是一家成立于2017年的生物技术公司，公司最初是基于宾夕法尼亚大学的Aimee Payne博士和Michael Milone博士的（chimeric autoantibody receptor T cells）CAAR-T技术，致力于选择性的靶向和消除表达特异性自身抗原的B细胞，从而降低非特异性B细胞杀伤的风险。 然而，由于首发管线DSG3-CAART用于粘膜性天疱疮(mPV)的疗效欠佳，且全球各地CAR-T疗法用于自身免疫疾病案例的积累，Cabaletta Bio在2022年10月与驯鹿生物达成了合作协议，“驯鹿生物授予 Cabaletta其全人源CD19序列的全球独家开发、生产及商业化权利，应用于Cabaletta在自身免疫性疾病领域开发修饰T细胞的产品中[32]”。 而驯鹿则将获得1.62亿美元的首付款以及潜在开发和商业化里程碑付款和销售分成，至此，Cabaletta Bio也将公司的资源全力倾斜至CD19-CAR-T管线CABA-201上。资本市场方面，Cabaletta Bio在上市前完成了共计8800万美元的融资，并于2029年10月份实现在纳斯达克的上市（Ticker：CABA），募资7480万美元。 管线情况：Cabaletta 正在推进 CABA-201的临床1/2 期试验，用于治疗系统性红斑狼疮、天疱疮（探索无需清淋方案）、自身免疫性肌炎、系统性硬化症和全身性重症肌无力。 IR Deck中展示了产品的来源以及投资人应当关注的要点，值得学习： 信息来源：2024 May Investor Deck 公司简介：驯鹿生物成立于2017年，是一家致力于细胞治疗、全人源抗体等领域的产品研发、生产和销售，开发治疗癌症和自身免疫性疾病的突破性疗法的生物制药公司国内领先的细胞治疗企业。驯鹿的首发管线伊基奥仑赛注射液（福可苏®）已与2023年6月份获批上市，获批用于成人复发或难治性多发性骨髓瘤患者。 得益于全人源的靶向端CAR结构，福可苏®的疗效和安全性优异，目前处于高速的商业化销售阶段。在自身免疫疾病领域，驯鹿是国内最早将细胞治疗应用于自身免疫疾病的企业之一。公司的BCMA-CAR-T产品已积累了大量的IIT临床数据，ADCC增强的全人源CD19单抗产品应用于自身免疫疾病也处于临床1期。 管线情况：根据公开信息，驯鹿生物在该领域的布局非常全面：从靶点布局角度，公司拥有的全人源BCMA-CAR-T，全人源CD19单抗和CD19/CD22双靶CAR-T均已积累了较多的临床数据。从技术角度出发，公司的BCMA-CAR-T产品已于2023年6月获得NMPA批准上市，目前正在进行商业化销售，因此可以说公司在生产工艺成熟度生产和稳定性方面处于整个细胞治疗领域的前列。 同时，驯鹿生物也拥有较强的BD合作能力，公司的全人源CD19序列已成功授权了领域的龙头公司Cabaletta Bio，成为Cabaletta公司的市值核心支撑水平（实际上，自从Cabaletta获得驯鹿的授权，公司的股价已上涨十几倍）；除Cabaletta外，公司还先后和海外细胞治疗公司Sana Therapeutics以及Umoja Biopharma达成了全球BD授权或研发合作，积极探索下一代细胞治疗产品的开发。 同时，公司已在内部搭建了下一代的iPSC-CAR技术平台，与外部的Sana Biotechnology、Umoja Biopharma包括体内CAR-T技术方面也和美国领先的的Umoja Biopharma 信息来源：公司官网 目前，根据驯鹿公司已发表的多篇临床报告，公司与其合作方已经在包括系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、免疫性血小板减少症、重症肌无力、免疫介导坏死性肌病和视神经脊髓炎谱系障碍、温抗体型自身免疫性溶血性贫血(wAIHA)等多个临床需求显著的自身免疫性疾病中布局。 简介：在2023年第四季度的电话会上，Nkarta管理层表示公司将降低NKX019（CD19 CAR-NK）项目在急性髓系白血病（AML）适应症研发的优先级，进而转向用于自身免疫性疾病。受到Schett团队工作的启发，公司认为自身免疫疾病中实现免疫重置相较于持久性更为关键“depth but not the duration of B-cell killing is key to driving clinical benefit in auto-immune disease” 技术特色：Nkarta公司为NKX019做了多方面的探索，包括针对NK细胞的药代动力学差异化设计的清淋策略、膜结合IL-15的持续刺激和新型共刺激域设计等等。NKX019的IND已于2023年第四季度获批，这项剂量递增试验将评估 NKX019 用于难治性狼疮性肾炎 (LN) 患者，患者在接受仅含环磷酰胺 (cy) 的清淋 (LD) 治疗后，接受三剂 NKX019 治疗，Nkarta公司预计将于2024年上半年提供临床进展的更新。 信息来源：2024 March Investor Deck, Nkarta的CAR-NK产品使用了不同的共刺激域设计，并在膜表面表达IL-15以促进细胞在体内的存续 简介：Cartesian Therapeutics（Ticker: RNAC）是全球第一家基于mRNA技术应用细胞疗法用于自身免疫疾病治疗的公司，目前正在推进其核心产品Descartes-08处于临床2b期开发。Cartesian在2023年11月通过反向合并Selecta Biosciences完成上市，也许是因为采用了不太传统的上市路径，其因此目前的市场关注度还相对较低，2024年5月份的市值约为5亿美元。 有意思的是，哈佛医学院医学知名教授、Selecta Biosciences和Moderna公司的联合创始Timothy Springer个人对Cartesian投资了6000万美元。Timothy教授已经成功参与了多家企业的创立和孵化，根据其在哈佛官网的个人简介，2008-2016年间刨去创始人干股，其个人投资的IRR达到惊人的78%[33]。 技术特色：公司的核心管线Descartes-08是一款使用自体的、mRNA编码的、靶向BCMA的CAR-T细胞疗法（也被称为rCAR-T）。或许由于mRNA改造的CAR-T细胞天然的存续期较短的原因，Descartes-08在临床上安全性较好，展现出来的CRS和ICANS风险似乎更低，并且目前已经做到门诊15分钟的给药。但是，也同样归咎于较短的存续期原因，Descartes-08需要每周一次、连续6周给药，目前小样本的数据中超过70%的患者持续性可达1年。 简而言之，Descartes-08的特别之处在创造了一种更像生物制剂的细胞疗法。努力在疗效和给药便利性中平衡。Descartes-08目前处于临床2期，临床1期中初步治疗后在7名重症肌无力患者在治疗后9个月疾病持续改善，无CRS/ICANS迹象。5名患者在第12个月保持了临床改善，12个月时病情反弹的患者中，1名接受重新治疗后临床评分迅速改善。公司预计于2024年中期提供随机双盲、安慰剂对照的2b期数据更新（N=30）。 投资者交流中的临床数据展示： 信息来源：2024 May Investor Deck, 首篇7例患者文章已于2023年7月份发表在Lencet Neurology (https://doi-org.libproxy1.nus.edu.sg/10.1016/S1474-4422(23)00194-1），该同试验的12个月跟踪文章预印版已于2024年1月份公开（https://doi-org.libproxy1.nus.edu.sg/10.1101/2024.01.03.24300770） 公司简介：ImmPACT Bio是美国加州的一家临床阶段的细胞治疗公司，公司基于加州大学洛杉矶分校Yvonne Chen 副教授和Sarah Larson 医生的工作成立，其致力于打造差异化的CAR-T疗法以使得产品可以有效的区分癌变细胞和健康细胞，从而实验更精准的靶向治疗。公开信息显示，ImmPACT Bio在2024年初完成了由Foresite Capital, Decheng Capital和venBio领投的B轮融资，融资规模达1.4亿美元。 技术特色： 2023年8月，IMPT-514获得FDA一项开放标签 1b/2 期剂量递增试验IND申请的批准用于治疗活动性、难治性SLE，ImmPACT Bio预计首例患者将在2024年初给药[34]。 IMPT-514是公司的一款双特异性CD19/CD20 CAR-T疗法，其CAR结构和该公司的肿瘤治疗产品IMPT-314相同，而IMPT-314的最初开发目标是通过双靶点的覆盖以解决肿瘤中的抗原丢失/免疫逃逸问题。根据公司发表的数据，相同结构的IMPT-514在B细胞淋巴瘤实验中优异的安全性数据（无ICANS、1例CRS）[35]。 信息来源：ImmPACT Bio公司官网 公司简介：iCell Gene Therapeutics成立于2014年，公司是基于约州立大学石溪分校Yupo Ma病理学教授开发的技术发展而成。公司官网显示，iCell的适应症开发方向包括T细胞淋巴瘤、急性髓系白血病、SLE、多发性硬化和实体肿瘤。 iCell团队开发的产品被称为compound CAR-T（cCAR-T），其在一个结构中具有两个独立靶向功能的 CAR。公司的首款自身免疫疾病的产品靶向BCMA和CD19两个靶点，旨在通过两个靶点的覆盖在短期内快速实现完全的免疫重置“transient depletion of B-cells and plasma cells”。 管线情况：在2024年5月份 Annals of the Rheumatic Diseases期刊中，iCell公司报告了其BCMA-CD19 cCAR-T应用于SLE/LN的IIT试验的积极结果。该项试验在我国中山市人民医院和北京大学深圳医院开展，并进行了长达46个月的随访。 具体来说，所有患者在治疗前停用了所有药物，10名LN患者接受单次剂量为3x106 /kg 的cCAR-T疗法，并在接受治疗10天和42天后观察到外周血B细胞和免疫球蛋白耗尽。在治疗2-6个月后，患者的B细胞和IgM实现了恢复。 临床有效性方面的报道中，所有接受目标剂量的狼疮患者（12/13）在接受 cCAR 治疗 3 个月后，自身抗体（包括来自长寿浆细胞的抗体）均呈阴性，补体恢复正常水平。患者在接受 cCAR 治疗后随访 46 个月后达到无症状和无药物缓解 。 平均SLEDAI-2K指数从 基线9.9降至 3 个月2.3。业界关心的安全性问题上，cCAR疗法表现出良好的耐受性，仅出现轻度细胞因子释放综合征（无CRS >1），没有出现ICANS和1例一级尿路感染。下一步，iCell计划在中国和美国开展临床试验研究。 信息来源：公司官网 3.2 3.2 领域未来的催化剂 2024 年注定是细胞免疫治疗飞速发展的一年，让我们来看一下上市公司中有哪些有望进一步引爆关注的「重要催化剂」，望你我都赶上“时代前沿”。 信息来源：公司官网 4.1 4.1 Take Away-该领域值得关注的问题 在本篇报告的撰写过程中，我们团队不可避免地面临了一系列的疑问。为了深入探讨这些问题，我们计划从技术和临床的角度出发，进行了一波自问自答。 期望这一探索的过程不仅能够澄清我们自身的疑惑，同时也能够为投资者在这一领域的某些疑问提供精确且详实的答案。 Q1：用细胞治疗这个治疗模式时，面对CD19、BCMA 或其他B细胞靶点甚至B细胞双靶点，哪个靶点或组合会最终胜出？ A1：目前还没有完美的答案，但我们知道的是相比与 CD19，BCMA 能更深度的清除骨髓中的浆母细胞、浆细胞等长寿细胞，如果患者使用 CD19 细胞疗法无法达到长期的无药缓解，或许说明进一步清空浆细胞更为合适。 目前，Schett团队的CD19CAR-T治疗组中一位自免性肌炎患者已在1.5年后发现复发，并且对于再次使用CD19CAR-T治疗无响应，预计该患者将可适用于BCMA CAR-T进一步治疗。关于不同疾病人群靶点选择，还需要进一步数据增加帮助建立筛选体系以及更深刻的疾病生物学理解。 Q2：自免领域会不会是NK细胞或者异体T细胞弯道超车的赛道？ A2：根据目前的临床数据，我们可以观察到CAR-T 在自免患者体内的 PK明显短于肿瘤患者，有些患者在 6 周的 B 细胞耗竭之后就开始重建，但是目前的随访数据并没有类似肿瘤的疾病复发。 由于自免疾病长期缓解的关键在于B 细胞耗竭的深度和广度，耗竭的持久性在自免疾病中可能没有那么重要，所以我们或许可以期待在肿瘤领域耗竭持久性不佳的 CAR-NK和异体CAR-T疗法可以在自免治疗中也许会取得不错的表现，目前也已经有许多临床前的数据可查阅，我们也期待相关企业进一步的临床数据披露。 尽管目前以海外Schett团队、国内驯鹿生物和iCell为代表的多项临床数据为领域树立了很高的标准，我们不认为细胞治疗将100%地使患者实现长期缓解。事实上，如果一款新型的药物可以使得超过50%的自免患者均实现至少3年的长期无复发率，将对于相关患者来说非常有吸引力。 Q3：自免细胞治疗热潮下，如何看抗体治疗自免疾病的未来？ A3：前文提到的一些早期失败案例主要是利妥昔单抗，而利妥昔单抗作为一个融合抗体，它的亲和力一般，通常无法有效清除淋巴内的 B 细胞。尽管目前还没有足够的证据显示“多深”的 B 细胞清除可以达到免疫重置，但从目前已有的数据来看似乎抗体药物无法达到CAR-T 治疗的B细胞耗竭水平。然而，从患者人群、给药便利性和卫生经济学等角度考虑，对于非复发难治、多系统累及的自免病人，一款可在一定程度上耗竭 B 细胞的抗体产品是一个合适的选择。 另外，以CD3细胞连接器为例的双功能抗体可能也会在自身免疫疾病发挥一定的作用。近期，Schett团队采用CD19/CD3T细胞连接器Blincyto成功治疗了6例类风湿性关节炎患者的案例在Nature Medicie发布，由于患者并没有展现出CRS、ICANS、中性粒细胞减少等在肿瘤中令人担忧的安全性问题，且初步临床疗效较好，该实验的涟漪效应使得刚刚改名为Cullinan Therapeutics的股价大涨。 然而，实验显示受试者在接受双抗治疗后的持续性不足，已有多例患者重新的炎症反应卷土重来并不得不用其他生物制剂以控制疾病，因此我们不认为双抗疗法可以替代细胞疗法展现出的强大免疫重置能力。 Q4：CAR-T 治疗在肿瘤治疗中的最新黑框警告是否会影响其在自免疾病中的应用？ A4：考虑到癌症人群中 T 细胞淋巴瘤的发病率远高于一般人群，且 FDA 关注的案例在输注 T 细胞前就存在 T 细胞肿瘤的突变，后续 CAR-T 治疗引发继发肿瘤的风险仍有待观察。考虑到自免患者更低的平均年龄、更少的化疗暴露、更低的突变风险，CAR-T治疗在自免领域的安全性担忧可能比肿瘤领域轻。 另外，已有研究显示清淋方案似乎会一定程度的提高继发性淋巴瘤的可能，因此，包括Cartesian Therapeutics和Cabaletta Bio 在内的许多领域玩家均在探索减少甚至消除在自免患者中清淋或预处理的使用，但该类尝试是否会导致“免疫重置”疗效的损失仍需更长期的数据来验证。 5.1 5.1 结尾 图片来源：BMC Blog Chimeras: from Greek myth to scientific reality? 在古希腊神话的叙事传统中，奇美拉（Chimera）作为一种融合多种生物特征的神话生物，象征着自然界的混沌与破坏。然而在现代医学的领域，我们目睹了一种创新的转变：将奇美拉的混合特性转化为一种治疗策略。 通过在T细胞表面嵌合特定抗体，科学家们巧妙地引导了这一潜在的生物力量，将其驯服为一种精准的CAR-T疗法。我们期待这种现代医疗领域的奇美拉，以其独特的设计和功能，未来在医学史上留下浓墨重彩的一笔。 展望未来十年，我们憧憬在自身免疫疾病领域能够重现肿瘤学界“Emily效应”的奇迹，我们期望见证那些经历新疗法的自身免疫疾病患者，有朝一日也能够健康地手持“10 years clinical remission”的标识，成为激励肿瘤及自身免疫疾病患者战胜病魔的坚定勇气和希望的象征。 本故事旨在提供信息和启发思考，而非医疗指导。在做出任何健康相关的决定时，请务必咨询合格的医疗专业人士。文章中信息均来自公开讲座、文献报道、公司官网和研究报告等渠道。 上下滑动阅读更多内容 数据来源： 1.Sullivan, Keith M et al. “Hematopoietic cell 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Liu F, Zhang H, Wang X, et alTHU0036 FIRST-IN-HUMAN TRIAL OF BCMA-CD19 COMPOUND CAR IN THE TREATMENT OF AUTOANTIBODY MEDIATED DISORDERSAnnals of the Rheumatic Diseases 2020;79:231. 4.Zhang, Wenli et al. “Treatment of Systemic Lupus Erythematosus using BCMA-CD19 Compound CAR.” Stem cell reviews and reports vol. 17,6 (2021): 2120-2123. doi:10.1007/s12015-021-10251-6 5.Dimitrios Mougiakakos et al. CD19-Targeted CAR T Cells in Refractory Systemic Lupus Erythematosus. NEJM, 2021, doi:10.1056/NEJMc2107725 . 6.Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus 7.CD19-targeted CAR-T cells in refractory antisynthetase syndrome 8.Safety and clinical activity of autologous RNA chimeric antigen receptor T-cell therapy in myasthenia gravis (MG-001): a prospective, multicentre, open-label, non-randomised phase 1b/2a study. 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