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本文作者：云也如果今天来到病房，你发现检查手套包装上标注着「有粉」，你会作何感想？对许多医生来说，有粉手套早已是「上个年代的记忆」。「十几年前手套都有粉，老教授还在手术台上说，这些粉一定要洗掉，不能接触病人，否则敲你们的手。当时只觉得医者仁心，不清楚这些粉末对自己也有害，而且也没得选。后来就慢慢用得少了。」2016 年起，有粉手套由于健康风险已经被多国禁用。2018～19 年，国家药品监督管理局发文通报，要求「关注有粉医用手套风险」。国内实施「限制令」六年后，还有多少医院的门诊里摆着有粉手套？因人体危害多国已禁止有粉手套用于医疗行为近两个世纪以来，医用手套因为「保护医患双方免受病原微生物感染」的重要功能，成为临床必需品。为了方便医生双手和模具假手「穿脱」手套，石松子、滑石粉作为润滑剂登场。但很快临床和基础研究陆续证实，滑石粉是能在组织内长期稳定存在的不溶性异物，诱发炎症形成增生，在术后导致肉芽肿、腹膜结节等严重后果。加之「致癌」疑云的笼罩，人们就找到了一种看上去很「天然」的替代品——表氯乙醇玉米粉。但「天然」不等于「无害」，国内调查显示，17% 的医护人员和 8% 的患者接触乳胶可发生过敏反应；美国职业安全卫生研究所报告，一般人过敏率在 1～6 %，而医疗人员则高达 8～12% [1] 。有粉手套上的粉末本身并不是过敏原，但会增大皮肤透性，导致过敏原趁虚而入。手套粉末还会和乳胶蛋白抗原结合，随着穿脱雾化于空气中，吸入同样会导致过敏。除了乳胶过敏，粉末的危害还有吸入导致的肺组织损伤、接触创面和粘膜导致的肉芽肿和腹膜粘连……北京协和医学院原校长赵玉沛教授，早在 1991 年就曾呼吁应重视外科有粉手套的危害，期待无粉手套的出现，并告诫外科医生对粉末的危害予以重视 [2] 。赵玉沛教授对有粉手套危害的早期关注 图源：文献 3例如淀粉肉芽肿性腹膜炎综合症，患者在开腹手术后 10 天到 4 周发生腹痛、腹胀、低热、腹肌紧张、肠袢胀气。常因粘连或腹内感染诊为肠梗阻，并因此二次开腹，特异性发现有黄绿或血清样腹水、增厚结节状网膜，以及播散于腹膜的粟粒状结节和粘连灶。另外，胸膜炎、心包积液、假性脑膜炎、输尿管纤维化等等，都是手套粉末通过手术进入人体可能造成的严重后果 [2] 。到 2016 年年底，由于对人体的危害，包括德国、英国、美国等多个国家均已发布通告，在医疗活动中全面禁用有粉手套。同时也对生产工艺中用到粉末的「无粉手套」做出严格规定：每个手套的残留粉末和碎屑不超过 2 mg 。此外，FDA 在其声明中称：无粉手套可以对患者和医务人员提供等效的保护作用，且并不会造成任何风险 [3] 。美国 FDA 禁令：禁止有粉手套医用 图源：U.S. FDA 官网自此，有粉手套与医疗行为绝缘 。国内限制令 6 年后有粉手套从医院消失了吗？2018～19 年，我国国家药品监督管理局发文通报，要求「关注有粉医用手套风险」。结合当时有粉医用手套仍然是主流产品的实际情况，该通报建议：「医疗机构根据自身情况和具体操作需求，在符合相关规定的前提下选择使用合适的医用手套产品，在临床手术等侵入性操作中慎用有粉医用手套。有条件的医疗机构可以逐步淘汰有粉医用手套；暂不具备淘汰条件的单位，可以逐渐减少有粉医用手套的使用量。」国家药品监督管理局发文通报：关注有粉医用手套风险 图源：NMPA 官网事实上，考虑到有粉手套用于有创操作对患者的影响，早在我国通报发布前，一些医院已在自发推动院内临床操作中全面使用无粉手套。通报发布后，以三级医院为主，大量有条件的医院逐渐加入淘汰有粉手套的行列——尤其在外科手术中使用有粉手套的现象，已经基本消失。不过，在非有创操作中（如体格检查），有粉检查手套的使用仍在部分医院可见。中国乳胶协会报告显示，2019 年，在检查手套的主要品种中，有粉手套凭借 6.4 亿只的产量仍然雄踞半壁江山，还较上年出现了 8.68 % 的同比增长，而无粉检查手套和丁腈检查手套产量则较 2018 年有所下降 [4] 。华东某三级医院心内科王医生介绍，近年来如果医院出现物资不足的时候，就可能面临只能选择有粉检查手套的情况。王医生表示，这些手套并非医院主动采购，而是来自爱心捐赠，「我看到许多企业和机构爱心捐赠的几十万只手套，都是有粉的。我理解捐赠方也许并不清楚，有粉手套对于医生还是有危害。」华南某区疫情期间受捐明细 图源：某区卫生健康局官网我国医用手套生产现在仍执行 2009 年以前出台的国家标准。2019 年后，关于医用手套有新增多项行业标准，但均未新增禁止非生产工艺需要用粉的相关要求，即并未对有粉手套做出标准上的限制或禁止 [5] 。无论是检查手套还是外科手套，各企业仍同时在售有粉和无粉两种类型，大多数有粉产品在包装上通过小字标识「外科或有创操作需无菌清洗外表面」。通报后医用手套国家标准、行业标准更新情况 图源：国家标准信息查询平台从限制到禁止医生的健康同样重要考虑有粉手套在医疗活动中曾经广泛应用，从危害明确到彻底消失，从来都是长路漫漫。比如从 1998 年第一次公开请愿算起，美国真正做到全面禁止有粉手套历经了漫长的 18 年。彼时，美国 FDA 收到了第一份要求在医疗活动中禁止有粉手套的公开请愿，由于证据尚不够充分、生产和市场规模都还如日中天，这份请愿没多久便被驳回 [6] 。12 年后，又一份证据更充分的公开请愿终于受到 FDA 重视，但仍在 2013、2014 年两次推迟有粉手套禁令，直到 2016 年才有了前文提到的最终禁令 [7,8,9] 。从此前多国历次推迟禁令的理由来看，对危害患者健康的证据可靠性、生产不同类别医用手套的技术和成本、市场供求关系的影响都被不断提及，但对医生健康的影响似乎一直不是推动禁止的核心原因。就像在医院里，出于对患者健康的保护，手术室有创操作中的有粉手套已经销声匿迹，但在日常的检查场景中，仍有医生需要面对过敏的尴尬。「拿起来戴上才发现这批都是有粉手套，但毕竟只是查体，不涉及有创操作，不太影响患者，自己过敏就吃药吧。」王医生表示。作为保护医患双方的基础，手套的使用不该像在「开盲盒」——在有粉手套退出医疗活动的进程中，医生的健康同样值得重视。「为了医生的双手」这个理由本身，就已足够充分。策划：云也、gyouza | 监制：islay题图来源：图虫创意参考文献[1] 段振兰,王秀华,胡范彬.北京地区医用乳胶手套使用现状调查分析[J].中国医疗设备, 2012,27(03):21-22+13.[2] 赵玉沛, 外科手套粉末的危害. 国外医学.外科学分册, 1991(03): 第164-165页.[3] Banned Devices; Powdered Surgeon's Gloves, Powdered Patient Examination Gloves, and Absorbable Powder for Lubricating a Surgeon's Glove. Final rule. Federal register, 2016. 81(243): p. 91722-31.[4] 2022-2027年中国合成橡胶行业市场前瞻与投资规划分析报告.[5] 杨锐与熊绍东, 基于国内外医用手套标准比对分析的医用手套应用研究, in 第十八届中国标准化论坛2021: 中国广东佛山. 第8页.[6] Edlich RF, Reddy VR. A call to ban glove cornstarch. Arch Surg. 2001;136(1):11611146794[7] Edlich RF, Long WB III, Gubler KD,  et al.  Citizen's Petition to Food and Drug Administration to ban cornstarch powder on medical gloves: Maltese cross birefringence.  Am J Emerg Med. 2009;27(2):227-23519371533[8] RF, E., G. JA and S. WB, FDA delays decision to remove powdered gloves. JAMA surgery, 2013. 148(5): p. 406-7.[9] RF, E., G. JA and N. JE, The FDA agrees to ban powdered medical and surgical gloves. The Journal of emergency medicine, 2014. 46(3): p. e105-6.丁香园招聘新媒体运营（丁香园公众号）点击直接投递也可将简历投至邮箱 niyj@dxy.cn邮件标题：新媒体运营 - 姓名，请将既往作品附在邮件中丁香园社区运营（点击直接投递）也可将简历投至邮箱 niyj@dxy.cn邮件标题：社区运营 - 姓名，请将既往作品附在邮件中丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。在丁香园，可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。

点击上方的 行舟Drug ▲ 添加关注摘要目的 探讨药用辅料微生物控制关键要素及药用辅料微生物控制标准体系建设方向。方法 通过比较《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料通则、各论标准，结合行业现状与发展，分析现行标准体系，展开未来标准体系建设方向的讨论。结果 《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》在药用辅料品种、微生物控制要求等方面具有较多差异；针对药用辅料微生物控制均缺乏科学系统且具有指导性的标准，在检测方法、标准规范性与指导性等方面无法满足行业需求。结论 应重视药用辅料的方法学研究及微生物控制风险管理研究，以制剂为核心综合药用辅料自身因素及预期用途形成药用辅料微生物控制指导标准，完善药用辅料质量标准体系，确保药品安全。【关键词】药用辅料；微生物控制；药典标准；药品安全；关联审评审批；风险管理药用辅料在药物制剂中发挥着赋形、载体、稳定剂等作用，是制剂的重要组成部分，关系药物安全性、有效性等[1-3]。相较于原料药与制剂的快速发展，我国药用辅料发展较为滞后[3-5]。随着仿制药一致性评价工作的推进及关联审评审批制度实施，药用辅料、药包材孤立分散的管理方式调整为以制剂为核心的统一管理模式，对药用辅料标准建设提出了更高、更新的要求[6-8]。药用辅料来源复杂，生产工艺各不相同，且功能众多，可应用于不同制剂或给药途径，在微生物污染方面存在较高风险且控制标准较低[4,9-11]。《中国药典》自1953年版开始收载药用辅料概论，体现了药用辅料标准对于药品质量的重要性[12-14]，目前行业对药用辅料的微生物控制标准较低，当前药典标准在一定情况下已不能完全满足行业需求[2-3]，另外，新型辅料不断涌现对标准体系同样带来挑战。本文对《中国药典》2020年版[12]、《美国药典》2022年版[15]及《欧洲药典》10.8版[16]中药用辅料微生物控制标准进行梳理与比较，结合行业需求分析３国药典中药用辅料微生物控制差异性及关键要素，为药用辅料标准体系的完善提供研究基础，从而更好保证药品安全。01《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料通则现状药典通则反映药典对该领域的整体指导思想，《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料及微生物控制相关通则见表１。▲表1-《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料相关通则《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》在药用辅料的通用性内容、微生物检测方法及限度要求等方面均具有相关通则标准。其中，《欧洲药典》10.8＜2034＞及《美国药典》2022＜1115＞均提出根据品种特性及预期用途确定检测限值[15-16]，《中国药典》＜0251＞＜9602＞亦指出药用辅料的微生物控制需结合来源、生产工艺、应用制剂等因素综合评估[12]，《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》间具有一致性。另外，《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中均具有相关通则，例如《中国药典》＜1105＞＜1106＞＜1107＞，《美国药典》2022＜61＞＜62＞＜71＞以及《欧洲药典》10.8＜2.6.12＞＜2.6.13＞＜２.6.1＞，对微生物检测方法及限度要求等进行了通用的指导与要求，而对于如何确定药用辅料在不同制剂应用及给药途径下的微生物控制要求，《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》均没有具体且具有针对性的相关标准。02《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料各论现状《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》均收载多个药用辅料各论，《美国药典》和《欧洲药典》中分别收载509和347个，《中国药典》收载的各论从2005年版的73个增加至2020年版的335个[1,5]，不同药典收载的药用辅料品种存在一定差异，见表２。▲表2-《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料各论收载情况其中，有164个药用辅料品种各论同时收载于《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中，具体品种见表３。▲表3-《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中均收载的药用辅料品种2.1《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》药用辅料各论中微生物控制要求现状《美国药典》《欧洲药典》和《中国药典》中要求微生物控制的药用辅料分别为88、66和64个，占比均在20％左右，见表 ４。▲表4-《美国药典》《欧洲药典》和《中国药典》中要求微生物控制的药用辅料《中国药典》与《美国药典》中均要求微生物控制的药用辅料有39个，其中仅8个其微生物控制要求在两国药典中一致，即明胶、白陶土、豌豆淀粉、马铃薯淀粉、预胶化羟丙基玉米淀粉、木薯淀粉、小麦淀粉、注射用水。《中国药典》与《欧洲药典》中仅有6个药用辅料其微生物控制要求一致，即明胶、瓜尔胶、硅酸镁铝、海藻酸钠、注射用水、纯化水。由此可见，药典中要求微生物控制的药用辅料品种以及控制要求均存在较大差异，控制要求的差异性一方面是微生物计数检查限度要求，另一方面则是控制菌检查种类。2.1.1 微生物计数检查限度要求差异性 《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中相关通则均给出药用辅料微生物限度标准[12,15-16]，见表5，并指出除另有规定外其微生物限度以通则要求为准。药典中各药用辅料微生物计数检查限度要求部分依照通则，部分相较于通则放宽或收紧，统计情况见表６。《中国药典》采用通则要求的药用辅料比例较欧美药典更高，欧美药典中更多药用辅料在微生物计数检查方面有个性化要求，个性化要求背后是药用辅料微生物污染程度的评估。▲表5-《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》通则中微生物限度标准情况▲表6-《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》药用辅料各论中微生物计数检查限度要求统计2.1.2 控制菌检查要求差异性控制菌检查是微生物控制的重要项目，《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中相关通则对药用辅料控制菌检查没有明确要求（表５）[12,15-16]，药用辅料各论中控制菌检查要求情况见表７。▲表7-《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》药用辅料各论中控制菌检查情况统计控制菌检查要求与药用辅料来源、预期用途等密切相关，欧美药典中要求沙门菌检查的药用辅料占比远高于《中国药典》。另外，欧美药典中部分药用辅料还对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、耐胆盐革兰阴性菌做出控制要求，而《中国药典》仅涉及大肠埃希菌和沙门菌。2.2 《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料微生物限度检查方法现状《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中相关通则针对非无菌产品微生物限度检查提供了通用检测方法，而许多药用辅料具有难溶于水、抑菌性等特质，通用方法并不适用。《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中仅有极少数药用辅料各论对检查方法进行了通则以外的详细规范，《中国药典》《美国药典》和《欧洲药典》中分别各有3、2和４个，难以满足行业需求。2.3 《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料微生物控制要求与预期用途关联现状药用辅料功能众多，同一种辅料可用于不同剂型，其风险水平及微生物控制要求均具有差异。欧美药典中各有 ７个药用辅料根据制剂类型或给药途径对微生物控制做出差异化要求，而《中国药典》中则没有此类情况。例如，滑石粉在各国药典中均要求微生物控（表８），欧美药典中不同给药途径下滑石粉的微生物计数检查限度要求具有差异，而《中国药典》没有进行差异化要求。另外，欧美药典对滑石粉的控制菌检查均未作出要求，《中国药典》则要求大肠埃希菌与沙门菌均不得检出。▲表8-滑石粉在《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中的微生物控制要求03讨论与分析伴随医药产业飞速发展及仿制药一致性评价等工作的快速推进，药用辅料的质量控制及标准体系亟须进一步完善。国内外关于药用辅料微生物控制的主要标准依据为各国药典中的相关通则及各论要求，本文对《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料微生物控制相关标准现状比较分析，结合行业发展需求，对药用辅料微生物控制标准体系建设提出以下思考。3.1 开展药用辅料微生物控制风险评估研究通过《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料微生物控制相关标准的比较分析发现，不同药典对药用辅料的微生物控制要求处于较为“简化”的水平，虽有相关通则指出药用辅料的微生物控制需结合来源、生产工艺、应用制剂等因素综合评估，但均未详细明确药用辅料其全生命周期各个环节的微生物风险因子及风险水平，均缺少科学且适用的评估方法及标准指导。分析发现目前国内外药典通则中针对药用辅料的微生物限度标准是一致的，均为“单一、刚性化”的通用标准，且仅对需氧菌总数以及霉菌和酵母菌总数进行了限度要求，对控制菌检查未作出具体要求。在各论方面，《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中药用辅料各论项下的微生物计数检查限度要求部分依照通则，部分相较于通则放宽或收紧，《中国药典》采用通则要求的药用辅料比例较欧美药典更高，欧美药典中更多药用辅料在微生物计数检查方面有个性化要求。控制菌检查要求与药用辅料来源、预期用途等密切相关，欧美药典中要求沙门菌检查的药用辅料占比远高于《中国药典》，欧美药典中部分药用辅料还对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、耐胆盐革兰阴性菌做出控制要求，而《中国药典》仅涉及大肠埃希菌和沙门菌。另外，欧美药典中各有７个药用辅料根据制剂类型或给药途径对微生物控制做出差异化要求，而《中国药典》辅料各论中辅料的微生物控制要求缺乏与预期用途的紧密关联。“个性化”“差异化”要求的背后是对具体药用辅料其微生物风险水平的评估。虽然部分药用辅料各论项下针对该药用辅料品种的微生物风险水平进行了“个性化”“差异化”的要求，但仅适用于该药用辅料品种的质量控制。而药用辅料品种极为庞杂，各国正在使用的药用辅料品种远超目前国内外药典中收载的药用辅料品种，且不断有新型品种涌现，因此应建立以“风险评估”为基础的药用辅料微生物控制策略及指导标准，确定药用辅料微生物风险评估思路与方法，从而指导不同药用辅料微生物控制要求的制定，对药用辅料采取“适当”“差异化”的有效质量管理。在过度微生物控制与微生物控制不足之间通过科学、有效的风险评估策略以保障监管的有效以及促进产业的健康发展。风险管理的一项基本原则便是以保护患者为最终目的，基于科学知识进行质量风险的评价，因此在药用辅料全生命周期引入风险管理理念，可有效保障用药安全[1,3-4]。对药用辅料在原料管理、生产过程、质量控制、贮存运输、应用使用等各个环节中发生微生物污染的潜在风险来源以及风险危害程度进行综合评估，确定其微生物可能的种类、含量和生长特性，以制定适宜药用辅料微生物控制的风险评估策略。应关注药用辅料上游来源和生产工艺，根据可能携带的污染菌和污染量来确定具有针对性的微生物检测项目。例如动植物来源的药用辅料，其成分复杂且微生物风险水平较高，应重点关注沙门菌的控制[9,11]。药用辅料功能众多，可应用于多种制剂类型[4]，在原辅包关联审评审批背景之下，药用辅料更多强调以制剂需求为核心，药用辅料的生产者、使用者、监管者都需高度重视这一关联性[6-7]，根据制剂的微生物控制需求，有必要对特定药用辅料中的风险微生物进行评估、控制和检测。3.2 开展药用辅料微生物检查方法学研究药用辅料领域品种庞杂、特性各异，需使用适用于该类产品、能充分采集其中微生物、能真实有效地反映药用辅料微生物污染情况的微生物检测方法，这对控制产品微生物污染具有积极意义。因此，药用辅料微生物检查的方法学研究是行业关注度极高的难点问题，特别是对于理化性质或生物特性较为特殊的药用辅料，在供试品制备、方法选择等方面存在较多问题。通过《中国药典》《美国药典》及《欧洲药典》中相关标准比较分析发现，目前国内外药典在通则及各论方面均缺少针对药用辅料领域不同特性产品的微生物检测方法，行业时常面临“无法可循”或各种检查方法“百花齐放”的问题，给产业发展与科学监管造成很多困难与风险。因此，亟须开展药用辅料微生物控制方法学研究，可对特性辅料梳理与分类，以不同特性为研究单元开展检查方法的比较研究与验证，必要时将经验证的具体方法收录于药典各论以提高药用辅料微生物检查标准的科学性、严谨性和规范性[3]，同时为企业标准制定提供参考。3.3 根据历史数据合理制订内控质量标准药用辅料生产企业也可结合工艺特点、质量控制水平、微生物负载和检测历史数据等，合理设置个性化且具有针对性的药用辅料微生物内控标准，实现按需控制、按需检测、规范验证，从而达到兼顾质量与效率的目标。文章信息源于公众号注册圈，登载该文章目的为更广泛的传递行业信息，不代表赞同其观点或对其真实性负责。文章版权归原作者及原出处所有，文章内容仅供参考。本网拥有对此声明的最终解释权，若无意侵犯版权，请联系小编删除。学如逆水行舟，不进则退；心似平原走马，易放难收。行舟Drug每日更新 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