Giroctocogene fitelparvovec

中国细胞与基因治疗大会第五届年会将于2025年11月20日至22日在海南省海口市隆重举行，敬请期待！ 过去几年，基因疗法曾是医药领域最耀眼的星。其通过调控遗传基因或传递遗传物质来实现疾病治疗的目的。目前，已开发出针对多种疾病的基因疗法，其中腺相关病毒（AAV）载体作为基因治疗领域最常用且最具革命性的递送工具之一，为基因疗法的快速迭代和推进产业化进程贡献了巨大力量。 然而，繁荣背后亦有隐忧，AAV载体肝积累、免疫原性等安全性问题，以及商业化困境，也在随着临床试验规模扩大和临床实践的积累逐渐暴露出来。强生、武田、罗氏、辉瑞等MNC甚至在AAV基因治疗赛道上发起“撤退潮”。那么，基因疗法的未来，该走向何处？ TONACEA 01 潜AAV基因疗法的黄金时代 腺相关病毒（AAV）最初于1965年被发现，为了将野生型AAV变成更适合体内基因递送的重组型AAV载体，研究人员对其进行了一系列遗传改造。很快，因其拥有稳定、长效表达的基因递送能力，成为基因治疗领域的“明星载体”。 2008年，研究人员在治疗莱伯氏先天性黑矇症时利用了基于AAV载体的基因疗法，获得了良好的成果。2012年，全球首个基于AAV的基因治疗药物Glybera（用于治疗脂蛋白脂酶缺乏症）获得了欧洲药品管理局（EMA）批准，奠定了AAV载体的行业地位。 2017年，Luxturna获FDA批准上市，用于治疗已确认存在双等位基因RPE65突变的相关视网膜变性疾病，成为第二款正式批准上市的基于AAV载体的基因疗法。截至目前，全球已有9款AAV基因疗法获批上市，覆盖罕见病、血液系统疾病等多个领域。 全球已上市AAV基因疗法（根据公开资料整理） 在已上市药物中，Avexis/Novartis的Zolgensma以每剂210万美元（约合人民币1495万元）的价格上榜“全球十大最贵药物”，2021年，该药实现了约13.51亿美元的销售额，并在随后几年均保持超10亿美元的年销售额，成为首款AAV基因疗法“重磅炸弹”药物。 Zolgensma之外，定价320万美元的Elevidys（Sarepta/Roche）更是上市即大卖。2024年，Elevidys销售额飙升至8.21亿美元，创造了基因疗法领域的历史性时刻。Sarepta更是预计，2025年Elevidys销售额将达29亿美元。 就在业界沉溺于基因疗法的胜利狂欢时，接踵而至的临床失败和安全性危机，使AAV基因疗法遭遇“信任”危机。 TONACEA 02 AAV褪去光环 AAV基因疗法目前面临的主要挑战是安全性危机，这也是导致MNC大撤退的主要原因。据不完全统计，从2020年至今，公开报道的AAV基因治疗药物相关死亡案例至少有12起。除了安全性危机外，临床疗效不达标、商业化推进难度大，也是MNC大逃离的原因。 2020-2021年，安斯泰来研发的用于治疗X连锁肌管病(XLMTM)的AAV8基因疗法AT132，在临床试验中高剂量给药下，先后导致4名患儿因严重的肝功能障碍死亡，最终AT132项目被彻底终止。 2022年，Avexis/Novartis的AAV基因治疗药物Zolgensma在治疗SMA的过程中，有2名患儿在接受标准剂量治疗后，因急性肝功能衰竭死亡。 进入2025年，AAV基因疗法的局限性更是密集展现，MNC逃离这条赛道已不是什么新鲜事。 今年2月，辉瑞公司宣布停止B型血友病基因疗法Beqvez（fidanacogene elaparvovec）的研发和商业化进程。Beqvez是一款AAV载体基因疗法，于2024年4月获FDA批准上市，用于B型血友病的治疗，定价为350万美元。 由于价格高昂，上市以来，尚未有患者接受过Beqvez治疗。辉瑞表示，因为“患者及医生对血友病基因疗法表现出的兴趣有限”，决定从市场上撤回Beqvez。 在此之前，辉瑞已终止多款AAV基因疗法。2024年6月，辉瑞的DMD基因疗法fordadistrogene movaparvovec因III期CIFFREO研究未达到主要终点而折戟。 2024年12月，辉瑞向Sangamo Therapeutics退回A型血友病基因疗法giroctocogene fitelparvovec的全球权益，并表示不再推进该基因疗法的上市申请。目前，辉瑞已清空基因疗法管线，多年来的投入“功亏一篑”。 今年3月，罗氏宣布对旗下基因治疗公司Spark Therapeutics启动“根本性重组”，24亿美元商誉减值再次砸向了本就风雨飘摇的基因疗法。 今年5月，强生宣布，旗下AAV基因疗法bota-vec在治疗X连锁视网膜色素变性的III期LUMEOS研究中，未达到主要研究终点。至此，这款曾以4.15亿美元交易总价获得的基因疗法宣布终止。 同一时间，深耕基因治疗领域的福泰制药宣布，将停止使用AAV作为基因治疗载体的研究。 今年9月，渤健宣布已终止使用AAV载体的基因治疗项目，将把资源投向最有可能取得更佳治疗效果的治疗模式。 MNC的相继撤退，不仅是巨额资金的沉没，更动摇了AAV载体在基因治疗领域的信心。那么，AAV病毒载体之外，基因疗法领域还有哪些新型递送系统值得期待？ TONACEA 03 基因疗法的下一站 作为一种可能从根本上改变疾病治疗模式的革命性技术，基因疗法的长期潜力毋庸置疑。目前，AAV的安全性风险等为新型非病毒递送系统的发展提供了契机，脂质纳米颗粒（LNP）、病毒样颗粒（VLP）等下一代递送技术，因具备较低的免疫原性、更高的载荷容量以及支持重复给药等优势，成为基因疗法迭代的方向。 LNP曾在mRNA新冠疫苗中一战成名，与病毒载体相比，LNP几乎没有基因整合风险，毒副作用相对可控；而且通过化学修饰调整载体性质，可优化靶向性和递送效率。另外，LNP基因容量大，可携带比病毒载体更大的基因片段。同时凭借良好的生物相容性与高效细胞穿透力，LNP已成为基因治疗的递送新宠。 今年1月，福泰制药与Orna Therapeutics（Orna）达成为期3年的合作，将利用Orna的新型LNP技术，研发针对镰状细胞病及β型地中海贫血等疾病的下一代基因编辑疗法。 武田制药就非病毒递送系统的布局已取得多项进展，通过外部合作，目前已布局LNP、外泌体、3DNA平台等前沿递送技术。 国内汉信生物作为一家LNP平台技术开发公司，通过创新性设计，采用无需添加SORT脂质的LNP实现了超80%的脾脏递送，为非肝组织递送研究开辟了新方向。 VLP（病毒样颗粒）是一种自组装、非复制、非致病性的超分子纳米颗粒，是由一个或多个病毒衣壳蛋白自发组装产生的病毒蛋白组装体，形似病毒却不含任何病毒基因组，兼具高生物安全性与低免疫原性。此外，VLP还可以通过表面修饰来改变其组织分布和细胞靶向性，从而实现对特定器官或细胞类型的精确递送，在基因治疗中正展现出巨大潜力。 国内蔡宇伽教授团队通过创新性的VLP递送CRISPR，在动物模型中实现了病毒性角膜炎与湿性老年黄斑变性两种眼科疾病的治疗，证明了VLP技术用于眼科疾病治疗的潜力。 需要说明的是，目前AAV仍是基因治疗领域的主流载体，对AAV升级改造的研究一直在持续。发表在Science杂志上的一项研究中，来自Broad研究所的科学家们设计了一种新型AAV载体，这类载体能够在人类细胞模型中有效地穿过血脑屏障，并在人源化小鼠的大脑中递送基因。这一发现在基因疗法治疗脑部疾病的研究中可谓是里程碑式进展。 另外，科研界也在通过增强目的基因的表达效率，来降低所需的AAV病毒注射剂量且不影响疗效，从而提升AAV基因疗法的安全性和可行性。 对于基因疗法，递送技术的突破成为决定成败的关键之一。未来，无论是实战经验丰富的AAV，还是LNP、VLP这些后起之秀，它们之间并不是简单的替代关系，而是互补共进。总之，今天的AAV困境也在孕育下一次基因疗法的突破，未来该赛道将是一个百花齐放的局面。

摘要：全球约有 8000 种遗传性疾病，累计影响近 10% 的人口，其中仅 5% 的患者有治疗方案，且多数疗法仅能缓解症状而非根治病因。腺相关病毒（AAV）载体凭借高效的体内 DNA 递送能力、良好的安全性及长期基因表达特性，成为基因治疗领域的核心工具。目前已有 7 种 AAV 载体获美国 FDA 批准，覆盖视网膜 dystrophy、脊髓性肌萎缩（SMA）、血友病等疾病，另有超 70 种候选疗法处于临床研发阶段。本文系统梳理 AAV 基因治疗的临床进展，涵盖神经肌肉疾病、凝血障碍、心脏疾病、溶酶体贮积症、中枢神经系统疾病及眼部疾病等领域，解析现有疗法的疗效与安全性，探讨载体容量限制、免疫毒性等关键挑战，并展望下一代技术的发展方向，为读者全面呈现这一革命性疗法的现状与未来。 一、AAV 载体：基因治疗的 “黄金工具” 在基因治疗的众多递送系统中，重组腺相关病毒（rAAV）载体脱颖而出，成为体内基因递送的首选方案。这一优势源于其独特的生物学特性：野生型 AAV 属于细小病毒科，本身无致病性且无法自主复制，经过基因工程改造后，rAAV 删除了病毒自身的蛋白编码序列，仅保留反向末端重复序列（ITRs）（用于病毒生产和稳定附加体 DNA 形成）和携带治疗基因的表达盒，安全性大幅提升。 更关键的是，AAV 载体能在细胞核内形成非整合型附加体，避免因随机整合引发的基因组毒性风险，同时实现长达数年的稳定基因表达 —— 这对需要长期治疗的遗传病至关重要。此外，AAV 载体可转导多种细胞类型，包括肌肉、肝脏、视网膜、神经细胞等，且已有成熟的生产工艺和监管框架支持临床转化。 不过，AAV 载体也存在不可忽视的局限：其一，4.7kb 的包装容量限制，使得超过这一长度的基因（如杜氏肌营养不良的 dystrophin 基因）无法完整装入，需设计微型化基因（如微型 dystrophin）；其二，高剂量（通常以 vg/kg 为单位）下可能引发免疫毒性，如针对载体衣壳的细胞免疫反应导致肝脏损伤；其三，极低概率的随机整合仍存在理论上的致癌风险，但目前尚未在临床中观察到相关案例。 截至 2024 年，已有 7 种 AAV 载体获 FDA 批准（表 1），涵盖眼部、神经肌肉、凝血等多个治疗领域，另有超 10 倍的候选疗法处于早期或晚期临床阶段，AAV 已成为名副其实的 “治疗性药物类别”。 表 1：FDA 批准的 AAV 载体 注：2024 年 delandistrogene moxeparvovec 获非卧床患者全面批准及卧床患者加速批准；其余载体均为 FDA 全面批准；voretigene neparvovec 和 eladocagene exuparvovec 剂量分别以 “每眼 vg” 和 “总剂量” 计算，其余以 “vg/kg” 计算。二、静脉注射 AAV 疗法：攻克全身及多器官疾病的主力方案 静脉注射是目前 AAV 疗法最常用的给药途径，可实现肝脏、肌肉、心脏等全身多器官的转导，尤其适用于神经肌肉疾病、血友病、心脏疾病等系统性疾病。2000 年初，首项静脉注射 AAV 治疗血友病 B 的临床试验虽未实现持续疗效，却首次证实了其安全性，并揭示了预存中和抗体（影响疗效）、免疫反应（限制安全性）等关键挑战 —— 这些发现为后续研究奠定了基础。目前，7 种获批 AAV 疗法中有 5 种采用静脉注射，覆盖 SMA、血友病 A/B、DMD 等疾病。（一）先天性神经肌肉疾病：从 “无药可医” 到 “单次治愈” 神经肌肉疾病主要影响运动单位（外周神经、神经肌肉接头、骨骼肌），多数无根治疗法，且进展迅速、致死率高。目前已有 2 种 AAV 疗法获批用于此类疾病，另有多个候选疗法处于临床阶段，核心挑战在于靶组织高效递送—— 需使用极高剂量的 AAV 载体，这也增加了剂量限制性毒性风险。1. 杜氏肌营养不良（DMD）：微型 dystrophin 带来的突破 DMD 是儿童最常见的遗传性神经肌肉疾病，由 X 连锁 DMD 基因突变导致dystrophin 蛋白缺失引起。Dystrophin 是骨骼肌和心肌细胞膜上的关键连接蛋白，缺失会导致肌肉炎症、纤维化、脂肪替代，患者通常 10-13 岁丧失行走能力，20-30 岁因心力衰竭或呼吸衰竭死亡，全球发病率约 1/5000 男性新生儿。 由于完整 dystrophin 基因（编码 427kD 蛋白）远超 AAV 的 4.7kb 包装容量，临床研发聚焦于微型 dystrophin 构建体—— 灵感来源于贝克型肌营养不良患者（携带 dystrophin 大片段缺失却仍能行走至 60 岁）。目前已有 5 种不同微型 dystrophin 设计进入临床，均需在给药前后使用糖皮质激素减轻免疫副作用。 图 1. 现有微型肌营养不良蛋白构建体及功能结构域与全长肌营养不良蛋白的对比 2023 年 6 月，Sarepta 的delandistrogene moxeparvovec（Elevidys） 成为首个获批的微型 dystrophin 疗法，获 FDA 加速批准用于 4-5 岁 DMD 患儿；2024 年 6 月，其适应症扩展至所有非卧床患者及卧床患者（加速批准）。该疗法采用 AAVrh74 衣壳和 MHCK7 肌肉特异性启动子，在 2 期临床试验（Study 102）中，4-5 岁亚组患者显示出运动功能改善，但整体试验未达到主要终点（52 周 NSAA 评分变化）。 后续 3 期临床试验（Study 301，EMBARK）纳入 125 名 4-8 岁患儿，结果显示治疗组 NSAA 评分提升 2.6 分（安慰剂组无提升，p=0.24），未达到主要终点，但在 10 米跑走时间、起身时间（TTR）等次要终点中观察到获益。肌肉活检显示微型 dystrophin 平均表达率 34.3%（中位数 19.1%），但 FDA 分析未发现表达量与功能改善的相关性。安全性方面，7 例患者（11.1%）出现严重不良事件（SAE），包括 5 例肝脏相关事件、1 例横纹肌溶解症、1 例心肌炎（给药后 6 小时出现发热、恶心，肌钙蛋白 I 峰值达正常上限 140 倍，21 天后恢复），无血栓性微血管病（TMA）案例。 截至 2025 年 1 月，约 800 名患者接受 Elevidys 治疗，但安全性隐忧仍存：2025 年 3 月报告首例 16 岁卧床患者因给药后 9 周急性肝功能衰竭死亡；另有 3 例给药后 2-5 年的心脏相关死亡，其与疗法的关联性仍在评估中。此外，疗效持续性也需长期数据支持 —— 目前仅 4 例早期患者（平均 5.1 岁给药）的 4 年随访显示 NSAA 评分提升 7 分，微型 dystrophin 表达率达 74.3%，但更大样本的长期随访（NCT05967351）仍在进行中。 其他企业的 DMD 基因治疗进展各异：Pfizer 的 fordadistrogene movaparvovec（AAV9 衣壳）因 3 期试验（CIFFREO）未达主要终点，且报告 4 例心肌炎、3 例 TMA 及 2 例死亡（包括 1 例 16 岁患者因心肌炎症死亡），于 2024 年 6 月终止研发；Solid Biosciences 的第二代疗法 SGT-003（新型 AAV-SLB101 衣壳）采用低剂量（1×10¹⁴ vg/kg），动物实验显示肌肉递送效率提升且肝脏靶向性降低，目前 1/2 期试验（INSPIRE DMD）正在招募患者；REGENXBIO 的 RGX-202（AAV8 衣壳）在早期试验中，7 例患者微型 dystrophin 表达率 11%-83%，肌酸激酶（CK）降低 43%-90%，无严重治疗相关不良事件。2. 脊髓性肌萎缩（SMA）：首个实现 “治愈性” 效果的神经疾病疗法 SMA 是一种常染色体隐性神经肌肉疾病，由 SMN1 基因突变导致SMN 蛋白缺失引起 ——SMN 蛋白对运动神经元存活至关重要。最严重的 1 型 SMA 患儿出生后 6 个月内发病，无法独坐，自然生存期通常不足 2 年；SMN2 是 SMN1 的同源基因，可部分代偿 SMN 蛋白合成，其拷贝数越多，病情越轻。 2019 年，Novartis 的onasemnogene abeparvovec（Zolgensma） 获 FDA 批准，成为首个治疗 SMA 的 AAV 疗法，采用 AAV9 衣壳（可穿透血脑屏障）和 CBA 启动子，单次静脉注射（1.1×10¹⁴ vg/kg）即可实现全身及中枢神经系统的 SMN1 基因递送。 关键临床试验（START）显示，12 例高剂量（2×10¹⁴ vg/kg）治疗的 1 型 SMA 患儿中，11 例存活至 5 年以上，且多数实现自主独坐、行走等运动功能突破；预处理糖皮质激素（1mg/kg/ 天，持续 1 个月后减量）可显著降低给药后转氨酶升高风险（早期患者曾出现严重肝损伤）。真实世界数据显示，截至 2024 年，全球超 4000 名患者接受治疗，98% 患者耐受良好，仅约 10%-50% 出现需住院的 SAE（如转氨酶升高、血小板减少）。 值得注意的是，新生儿筛查（目前美国已普及）使 SMA 患儿能在症状出现前接受治疗 ——3 期 SPR1NT 试验显示，2 拷贝 SMN2 的预症状患儿治疗后，多数可实现正常生长发育；3 拷贝 SMN2 患儿甚至能达到同龄儿童的运动水平。不过，Zolgensma 也存在罕见但严重的副作用，如血栓性微血管病（TMA） 和肝衰竭，需长期监测肝功能和血小板水平。（二）先天性凝血障碍：血友病的 “一次性治疗” 革命 血友病是最常见的 X 连锁隐性凝血障碍，分为 A 型（凝血因子 VIII 缺失）和 B 型（凝血因子 IX 缺失），患者易出现自发性出血，尤其关节出血可导致永久性残疾。传统治疗需终身输注凝血因子，年费用超 20 万美元，且 40% 患者存在依从性问题；AAV 疗法通过单次注射实现凝血因子的长期表达，彻底改变了治疗范式。1. 血友病 B：FIX-Padua 变体提升疗效 血友病 B 的治疗突破源于FIX-Padua（R338L）变体的发现 —— 该变体的凝血活性是野生型 FIX 的 8 倍，可在较低表达水平下实现治疗效果，降低 AAV 载体剂量及毒性风险。目前已有 2 种 AAV 疗法获批用于血友病 B。 Etranacogene dezaparvovec（Hemgenix，CSL Behring）：2022 年获批，采用 AAV5 衣壳，剂量 2×10¹³ vg/kg。3 期试验显示，患者 FIX 活性平均达正常水平的 39%（进入轻度血友病范围），年出血率降低 84%，65%-70% 患者治疗后 1 年无出血；仅 17% 患者因衣壳免疫反应需使用糖皮质激素。 Fidanacogene elaparvovec（Beqvez，Pfizer）：2024 年获批后因商业原因撤市，采用 rh74 变体衣壳，剂量仅 5×10¹¹ vg/kg（为 Hemgenix 的 1/40）。临床数据显示，患者 FIX 活性达正常水平的 36%，年出血率降低 89%，但 67% 患者需使用糖皮质激素控制免疫反应。 图 2. AAV 基因治疗后的因子活性纵向变化 两者的关键差异在于预存中和抗体的影响：Hemgenix 是唯一不限制 AAV5 中和抗体状态的疗法，即使抗体滴度 > 1:300 仍可给药（但滴度 > 1:3000 时无表达）；而 Beqvez 需抗体阴性，导致 60% 筛查患者不符合入组条件。长期随访显示，Hemgenix 治疗后 2 年仍有 20% 患者出现转氨酶升高，原因尚不明确；Beqvez 未观察到类似现象，但撤市后其长期数据中断。2. 血友病 A：克服 FVIII 基因容量限制 血友病 A 的挑战在于FVIII 基因（7kb）远超 AAV 包装容量，临床需使用B 结构域缺失型 FVIII（如 FVIII-SQ，4.4kb）——B 结构域无凝血功能，缺失后不影响 FVIII 活性，但可能降低蛋白分泌效率。2023 年，Biomarin 的valoctocogene roxaparvovec（Roctavian） 成为首个获批的血友病 A AAV 疗法，采用 AAV5 衣壳和 FVIII-SQ 构建体，剂量 6×10¹³ vg/kg。 3 期试验显示，患者 FVIII 活性中位数达正常水平的 40%，年出血率降低 84%，但疗效持续性存在隐忧 —— 随访 3 年时，FVIII 活性较峰值下降约 50%，部分患者需恢复预防性凝血因子输注。此外，Pfizer 的 giroctocogene fitelparvovec（AAV6 衣壳）虽在 3 期试验中实现更高的 FVIII 活性（部分患者超正常水平），但因未达预设疗效阈值，于 2024 年终止研发并退回原研企业 Sangamo。 目前血友病 A AAV 疗法的核心方向是增强型 FVIII 变体，如 Spark Therapeutics 的 FVIII-QQ（R336Q/R562Q），通过减少蛋白降解提升活性，有望在低表达水平下实现持久疗效，相关临床试验已启动。表 2. 血友病 A 和血友病 B 的腺相关病毒（AAV）基因添加疗法临床试验 （三）心脏疾病：从心力衰竭到单基因心肌病 AAV 疗法在心脏疾病中的应用最初聚焦于心力衰竭—— 通过递送 SERCA2a 基因（调节心肌钙平衡）改善心脏功能，但早期 CUPID 2b 试验因基因递送效率不足未达终点。目前研发重心转向单基因心肌病，如丹农病（Danon disease）、致心律失常性心肌病（ACM）等，这些疾病由明确基因突变引起，更易通过基因替代实现治疗。1. 丹农病（Danon disease）：LAMP2B 基因恢复溶酶体功能 丹农病是 X 连锁溶酶体贮积症，由 LAMP2 基因突变导致LAMP2 蛋白缺失，溶酶体清除功能障碍，引发心肌肥厚、心力衰竭，男性患者中位生存期仅 19 年。Rocket Pharmaceuticals 的 RP-A501（AAV9.LAMP2B）是首个进入临床的丹农病 AAV 疗法，采用 AAV9 衣壳实现心脏靶向递送。 1 期试验显示，患者接受 6.7×10¹³ vg/kg 或 1.3×10¹⁴ vg/kg 治疗后，心肌活检显示 LAMP2B 蛋白表达恢复，溶酶体空泡减少，脑钠肽（BNP，心脏损伤标志物）和肌钙蛋白 I 水平降低；仅 1 例高剂量患者出现补体介导的 TMA，经免疫抑制治疗后恢复。2 期试验（NCT06092034）目前正在招募患者，聚焦低剂量的长期疗效。2. 致心律失常性心肌病（ACM）：PKP2 基因预防心肌纤维化 ACM 由桥粒蛋白基因突变引起，最常见的是 PKP2 突变，导致心肌细胞连接异常、纤维脂肪替代，易引发恶性心律失常和猝死。目前有 3 种 AAV-PKP2 疗法进入 1 期试验：Tenaya 的 TN-401（AAV9 衣壳）、Lexeo 的 LX2020（AAVrh10 衣壳）、Rocket 的 RP-A601（AAVrh74 衣壳），均通过静脉注射递送 PKP2 基因，剂量 2-8×10¹³ vg/kg。动物实验显示，AAV 介导的 PKP2 过表达可减少心肌纤维化，改善心脏电生理稳定性，临床疗效需等待试验数据验证。三、中枢神经系统（CNS）定向 AAV 疗法：突破血脑屏障的挑战 CNS 疾病（如神经退行性疾病、代谢性脑病）的基因治疗面临血脑屏障（BBB） 的巨大阻碍 —— 全身给药的 AAV 载体仅极少量能进入脑内，且难以靶向深部脑区（如苍白球、丘脑）。目前 CNS 定向 AAV 疗法主要采用直接给药途径，如鞘内注射、脑实质注射、脑室注射，或通过衣壳工程（如 AAV9、AAVrh10）增强 BBB 穿透能力。已有 1 种疗法获批用于 CNS 疾病，另有多个候选疗法处于临床阶段，核心挑战在于局部递送的安全性和靶区域覆盖效率。（一）芳香族 L - 氨基酸脱羧酶（AADC）缺乏症：苍白球内输注实现多巴胺合成 AADC 缺乏症是罕见的常染色体隐性神经代谢病，由 DDC 基因突变导致AADC 酶缺失，无法将 L - 多巴转化为多巴胺和 5 - 羟色氨酸转化为血清素，患者出现运动障碍（如肌张力低下、眼动危象）、发育迟缓，台湾地区发病率较高，患者平均死亡年龄 3.9 岁。 2024 年，PTC Therapeutics 的eladocagene exuparvovec（Kebildi/Upstaza）获 FDA 批准，成为首个 CNS 定向 AAV 疗法，采用双侧苍白球内输注—— 苍白球是基底节区的关键运动调节核团，直接递送 AAV2-hAADC 可恢复局部多巴胺合成。 关键临床试验显示，26 例患者接受 1.8×10¹¹-2.4×10¹¹ GC/人的剂量后，12 个月内运动功能（如抬头、独坐）和认知能力显著改善，正电子发射断层扫描（PET）显示苍白球多巴胺合成增加；5 年随访显示疗效持续，且 younger 患者（<3 岁）改善更显著。安全性方面，术后并发症主要为脑脊液漏，多数患者出现短暂运动障碍（如运动障碍），无需特殊治疗即可缓解。 Upstaza 的获批验证了脑内局部递送的可行性，为帕金森病、亨廷顿病等 CNS 疾病的 AAV 疗法提供了参考 —— 例如，帕金森病的 AAV 疗法可通过苍白球或黑质内输注递送酪氨酸羟化酶（TH）基因，恢复多巴胺合成，相关临床试验已进入晚期阶段。（二）巨轴索神经病（GAN）：鞘内注射覆盖中枢与外周神经 GAN 是超罕见的常染色体隐性神经退行性疾病，由 GAN 基因突变导致gigaxonin 蛋白缺失，中间丝蛋白代谢异常，引发外周神经、视神经和中枢神经损伤，患者通常 20-30 岁因呼吸衰竭死亡。由于病变累及中枢和外周神经，需通过鞘内注射实现全脊髓和脑的 AAV 递送 ——AAV9 衣壳可通过鞘内注射扩散至脊髓和脑实质，转导神经元和胶质细胞。 首个 GAN AAV 疗法的 1 期试验（NCT03767165）纳入 14 例 6-14 岁患者，采用 scAAV9/JeT-GAN 构建体，剂量 3.5×10¹³-3.5×10¹⁴ vg。结果显示，治疗后 1 年，患者运动功能评分（MFM-32）下降速率较自然病史（年下降 7.17 分）显著减缓（高剂量组年提升 3.23-5.32 分）；更令人振奋的是，6 例患者恢复了已丧失的上肢感觉神经动作电位（SNAP）—— 这在 GAN 自然病史中从未出现，证明基因治疗可逆转神经损伤。安全性方面，多数患者出现脑脊液淋巴细胞增多（3-6 个月达峰，1 年恢复），仅 1 例出现发热和呕吐，无严重肝损伤或神经毒性。（三）卡纳万病（Canavan disease）：双途径给药改善脑白质病变 卡纳万病是常染色体隐性脑白质营养不良，由 ASPA 基因突变导致天冬氨酸酰基转移酶缺失，N - 乙酰天冬氨酸（NAA）在脑内蓄积，引发脑白质海绵样变性、发育迟缓、癫痫，患者通常 3-5 岁死亡。由于病变累及全脑，需结合静脉注射和脑室注射实现广泛转导。表 3. 卡纳万病的腺相关病毒（AAV）临床试验 2017 年，首例卡纳万病患者接受 rAAV9-ASPA 双途径治疗（静脉 + 脑室，总剂量 4×10¹⁴ vg），随访 2 年显示：脑 NAA 水平降低 86%，MRI 显示髓鞘形成改善，认知发育从 4 个月水平提升至 8 个月水平；仅出现轻度脑室扩大，无严重免疫反应。目前有 2 项 2 期试验正在进行：Myrtelle 的 Olig001（脑室注射，3.7×10¹³ vg）和 ASPA Therapeutics 的 rAAV9-ASPA（静脉注射，1.32×10¹⁴ vg/kg）， interim 数据显示两者均能降低脑 NAA 水平，改善运动功能，且安全性良好。四、眼部 AAV 疗法：小器官的 “大突破” 眼睛是基因治疗的 “理想靶点”—— 体积小、结构封闭，局部给药（如视网膜下注射、玻璃体注射）可避免全身暴露，降低毒性；免疫赦免特性减少载体免疫反应；且可通过光学相干断层扫描（OCT）、眼底照相、电生理检查等无创手段评估疗效，这些优势使眼部成为首个 AAV 疗法获批的领域。 目前眼部 AAV 疗法主要聚焦于遗传性视网膜疾病（IRD），如 Leber 先天性黑矇（LCA）、脉络膜视网膜病变（CHM）、X 连锁视网膜劈裂症（XLRS）等，已有 1 种疗法获批，另有多个候选疗法处于临床阶段，核心挑战在于感光细胞或视网膜色素上皮（RPE）细胞的高效转导和避免治疗相关的视网膜损伤。（一）Leber 先天性黑矇（LCA）：RPE65 基因恢复视觉循环 LCA 是最严重的先天性 IRD，由 20 多种基因突变引起，其中 RPE65 突变导致的 LCA2 最为常见 ——RPE65 是 RPE 细胞中的关键酶，负责将全反式视黄酯转化为 11 - 顺式视黄醇，缺失会导致视觉循环中断，患者出生后即出现严重视力丧失，甚至失明。 2017 年，Spark Therapeutics 的voretigene neparvovec（Luxturna） 获 FDA 批准，成为全球首个 AAV 疗法，采用视网膜下注射（0.15 vg / 眼）递送 AAV2-RPE65，直接转导 RPE 细胞。3 期试验显示，31 例患者治疗后 1 年，视网膜敏感性显著提升，功能性视力（如暗适应、行走导航）改善，且疗效持续 5 年以上；长期随访发现，约 30% 患者出现注射区域的脉络膜视网膜萎缩，可能与 RPE65 过表达有关，但未影响整体视力获益。 其他 LCA 亚型的 AAV 疗法也在推进：例如，GUCY2D 突变导致的 LCA1（占 LCA 的 20%），Sanofi 的 ATSN-101（AAV5-GUCY2D）在 1/2 期试验中，患者视网膜敏感性提升，无严重不良反应；CEP290 突变导致的 LCA10（占 LCA 的 30%），因 CEP290 基因（7.5kb）超 AAV 容量，Editas Medicine 的 EDIT-101 采用 CRISPR 编辑修复突变，1/2 期试验显示 4/14 患者最佳矫正视力提升≥15 个字母。（二）其他眼部疾病：从脉络膜病变到视神经疾病 X 连锁脉络膜视网膜病变（CHM）：由 CHM 基因突变导致 REP-1 蛋白缺失，RPE 和脉络膜细胞功能异常，患者 20-30 岁出现进行性视野缩小。多个 AAV2-REP1 疗法的 1/2 期试验显示，视网膜下注射可恢复 REP-1 表达，但最佳矫正视力改善不显著，Biogen 和 Spark 已终止相关研发；4DMT 的 R100-REP1 采用玻璃体注射，目前 1/2 期试验正在进行。 Leber 遗传性视神经病变（LHON）：由线粒体 ND4 基因突变导致视网膜神经节细胞（RGC）死亡，患者青年时期突发视力丧失。GenSight 的 AAV2-ND4 采用玻璃体注射，3 期试验显示双侧治疗后患者视力改善率达 40%，目前正在法国申请早期 access 资格。 年龄相关性黄斑变性（AMD）：AMD 是老年人失明的首要原因，分为干性（地图样萎缩）和湿性（脉络膜新生血管）。AAV 疗法主要通过递送抗 VEGF 基因（如 aflibercept）实现长期抗新生血管效果 ——Regenxbio 的 AAV8-antiVEGFfab 在 2/3 期试验中，患者注射后 92 周无需额外抗 VEGF 治疗，视力稳定，目前 3 期试验正在进行。五、挑战与未来方向 AAV 基因治疗已取得革命性进展，但仍面临多重挑战，这些问题的解决将决定其能否从 “罕见病” 走向 “常见病”，惠及更多患者。（一）当前核心挑战 载体容量限制：4.7kb 的容量使大型基因（如 dystrophin、ABCA4）无法完整装入，需设计微型基因或采用双载体策略（如拆分 intein 介导的蛋白反式剪接）—— 例如，Chamberlain 团队开发的双 AAV 载体可表达全长 dystrophin，动物实验显示肌肉功能改善，但临床转化需解决载体协同递送效率问题。 免疫毒性：高剂量 AAV 可引发衣壳特异性 CD8+ T 细胞反应，导致肝细胞损伤（如 Zolgensma 的肝衰竭、Elevidys 的肝功能异常）；此外，抗 AAV 预存中和抗体（全球约 30%-60% 人群存在）会阻断载体转导，限制患者入组 —— 解决方案包括衣壳工程（如 AAVrh74、AAV.SLB101）降低免疫原性，或使用免疫抑制剂（如利妥昔单抗、西罗莫司）清除抗体阳性细胞。 疗效持续性：部分疗法（如血友病 A 的 Roctavian）出现基因表达随时间下降，可能与载体附加体丢失（分裂细胞中）或表观遗传沉默有关 —— 增强型基因构建体（如 FIX-Padua、FVIII-QQ）可在低表达水平下维持疗效，有望改善持续性。 递送效率：CNS 和肌肉等组织的高效转导仍需优化，如通过衣壳定向进化（如 AAV.MyoAAV 增强肌肉靶向）、给药途径改进（如鞘内注射联合静脉注射）提升靶组织覆盖。（二）未来发展方向 下一代载体工程：通过定向进化或计算机设计开发新型衣壳，如 AAV.CAP-B10 可高效转导心肌细胞，AAV.7m8 增强视网膜靶向，这些载体已进入临床前或早期临床阶段。 基因编辑疗法：AAV 介导的 CRISPR/Cas9 编辑可实现基因校正（如修复 DMD 基因突变），而非仅“补充”基因——Editas Medicine 的 EDIT-101 已用于 LCA10，Intellia 的 CRISPR 疗法用于血友病 B，有望实现 “一次性治愈”。 适应症扩展：从罕见病向常见病（如心力衰竭、糖尿病、神经退行性疾病）延伸，例如，AAV 介导的胰岛素基因递送用于 1 型糖尿病，AAV-siRNA 用于阿尔茨海默病的 tau 蛋白沉默。 全球可及性：当前 AAV 疗法价格极高（如 Zolgensma 约 210 万美元 / 次），需通过生产工艺优化（如悬浮培养、无血清培养基）降低成本，同时推动新兴市场的本地化生产和医保谈判。六、总结 AAV 基因治疗历经 30 年发展，已从实验室走向临床，7 种获批疗法改写了 8000 种遗传性疾病中部分患者的命运 ——SMA 患儿从 “无法独坐”到 “正常行走”，血友病患者从“终身输液”到 “一次性治疗”，失明患者从 “黑暗” 到 “重见光明”。这些突破不仅验证了 AAV 载体的安全性和有效性，更奠定了 “基因医学” 的基础。 然而，挑战依然存在：载体容量、免疫毒性、疗效持续性等问题需通过下一代技术解决；全球可及性和成本控制将决定其能否惠及更多患者。随着载体工程、基因编辑、递送技术的不断进步，AAV 基因治疗有望在未来 10 年实现更大突破，为更多遗传病患者带来 “治愈” 的希望。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观不本站。