在最近的靶向抗癌药研究中,最受瞩目的靶点无疑是pan-kras了。它几乎主导了胰腺癌(突变率约90%)以及超过四分之一的实体瘤。因为其市场潜力巨大,成了各制药公司的激烈竞争战场。
针对这个靶点的药物开发有两条技术路线之争,一种技术路线是异构位点小分子抑制剂(简称小分子抑制剂),只抑制K-ras;另一种技术路线是分子胶,能同时抑制K-ras, N-ras, H-ras,但后两者跟胰腺癌没有关系。分子胶抑制剂的开发以美国Revolution Medicine公司的RMC-6236为代表,目前正在胰腺癌和晚期非小细胞肺癌进行临床III期试验;小分子抑制剂是更主流的选择,北京的加科思药业、百济神州、美国礼来、辉瑞等是全球第一批以小分子策略将Pan-KRAS推进临床的公司。
业内一直关注的是,这两种技术路线在肿瘤治疗的疗效及毒副作用上有什么不同,临床前的研究结果一直没有给出一个清晰的结论,因为每个实验室采用的实验体系不同,无法进行比较。所以无论学术界还是工业界一直期待未来能在临床上看到有什么差异化表现,这不仅关系到未来临床应用的差异化选择,也为这三个不同的Ras亚型的生物学功能研究提供最直接的证据。
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01
临床数据:分子胶的广谱特性与安全性瓶颈
Pan-ras分子胶抑制剂只有RMC-6236的临床结果报道,根据RMC-6236报道的临床结果:在他们的胰腺癌研究3期推荐剂量(RP3D)300mg QD下, 83例PDAC患者药物相关不良反应(TRAE)发生率发生率为96%,大于等于3级的TRAE发生率为34%,最常见的包括皮疹(任意级别:90%;≥3级:7%)、口腔炎/黏膜炎(54%;≥3级4%),腹泻(任意级别:52%,≥3级:4%)。48%的受试者发生暂停给药和/或降低剂量,意味着接近一半的患者无法按照原剂量给药。
皮疹,口腔炎/粘膜炎是直接影响患者的生活质量的不良反应,如此高的发生比例势必影响患者用药的依从性,进而影响疗效。在非小细胞肺癌的研究中,RMC-6236的安全性带来了更大的挑战,300mg QD剂量下 41%的患者发生了≥3级TRAE,67%患者因TRAE暂停/减少剂量,8%患者因TRAE永久停药,因此在他们的肺癌3期试验中将剂量降低到了200mg QD。
小分子KRAS抑制剂,尽管有加科思、礼来、辉瑞、百济神州等数家公司启动临床试验,因进入临床时间较晚,目前并没有完整临床一期结果报道。不过在加科思的中期报告中,首次披露了部分临床一期结果,尽管不是完整的一期结果,但也给出一些和分子胶抑制剂差异化的信息,这亦是目前唯一的有关小分子Kras抑制剂的临床试验结果信息。
在加科思的报告中提到,其Kras小分子抑制剂JAB-23E73和RMC-6236在皮肤毒性上有显著的差异化,只有10%,均为1级,和RMC-6236 90%的发生率及7%的3级毒性有明显区别。同时加科思没有报道有口腔炎/粘膜炎的毒性发生,RMC-6236 有54%,3级4%。JAB-23E73目前没有观察到3级的肝脏毒性,而RMC-6236观察到4%的3级肝脏毒性等。加科思虽然没有披露23E73的爬坡剂量,但是已经观察到了多例PR,推测已进入有效剂量范围。
从当前数据来看,pan-KRAS小分子抑制剂比pan-RAS分子胶临床安全性更好。众所周知,KRAS药物与其他疗法的联用是大势所趋,KRAS小分子抑制剂皮肤毒性轻微,至少不会顾虑与EGFR抗体西妥昔联用带来的皮肤毒性叠加,未来在联合治疗的搭配上也更灵活,这也是小分子相比分子胶的一大优势。
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02
机制差异:从KRAS ON和OFF视角看“安全性逻辑”
此外,细究KRAS的生物作用机制可以发现,KRAS是在有活性(KRAS-ON)和无活性状态(KRAS-OFF)中不断循环的,从ON到OFF的转化,需要一个GTP酶激活蛋白(GAP是“GTP酶激活蛋白”,能激活Ras的活性)的帮助。分子胶在抑制KRAS-ON状态时,恰好阻碍了GAP与KRAS-ON的结合,也就是说破坏了向KRAS-OFF的自然转化,导致肿瘤内致癌的KRAS-ON越积累越多,当数量超过分子胶时,有可能导致药效变差。而小分子抑制剂则不会有这个顾虑,因为它同时结合KRAS-ON与KRAS-OFF,把KRAS整体上”冻结”起来,不再有任何循坏,不存在KRAS-ON积累的问题。
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03
分子胶的成本陷阱
药物研发永远是在患者的获益(疗效)和风险(安全性)间找到合理的平衡,目前RMC-6236在胰腺癌和肺癌中的早期疗效数据是令人鼓舞的,然而这一类分子在化学合成的挑战和成本劣势,分子胶的合成非常复杂,需要二十多步反应,有多个手性中心,所以制造成本会很高,同时面临临床安全性的挑战,是影响这类分子长期开发的关键问题。
目前国内有多家和RMC-6236类似的分子胶获批进入临床,然而在海外他们面临和6236的头对头竞争,在国内除面临类似加科思和百济神州的小分子抑制剂的竞争之外,其高昂的制造成本是否能被医保接受也是面临很大的不确定性。相对而言,小分子抑制剂更贴近传统化学药生产路径,具备更高的商业化可行性与可复制性。
— 总结 —
JAB-23E73作为小分子梯队的领头羊,到目前为止披露的数据给人以极大的信心。假设加科思披露的小分子K-ras抑制剂低皮肤毒性能在完整的临床一期中得到证实,可能为RMC-6236分子胶抑制N-ras和H-ras导致的皮肤毒性提供了更多的临床证据,也可能为这两类技术路线的临床应用的差异化打开了一扇门,我们期待着更多公司的研究数据披露,为更一步揭开RAS这个神秘的面纱提供重要实证。
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