Cortisone acetate

在上世纪50年代的时候，中国连激素都做不出来。 直到他的出现，才带领着人们找到了合成激素的光明大道，还做出了中国第一种口服避孕药。 那么，他应该是“中国避孕药之父”？ 不，这个称号对于他来说，未免太轻描淡写。 他为了中国的甾体激素合成奉献了自己的青春，为中国有机化学培养了大量人才，奠定了有机化学合成的基石。 他的名字，还在上千个有机化学人名反应中占据了一席之地。 他改良的Kishner-Wolff还原法（简称“黄鸣龙还原法”） 是首例以中国科学家命名的重要的有机化学反应 已写入多国有机化学教科书中 并于2002年入选《美国化学会志》创刊125周年 被引用最多的125篇论文之一 他就是在有机化学领域辛勤耕耘半个世纪，把一生献给科学的中国著名化学家：黄鸣龙。 黄鸣龙，中国著名化学家 1898年，黄鸣龙出生在山清水秀的江苏扬州。 世纪交接之际，也是内忧外患纷扰的时候。 战场上，各种药物的短缺往往成为士兵死亡的重要原因，病死的士兵甚至比战死的还多。 战士们无助的眼神让黄鸣龙感到很难受。 虽然家境清贫，他还是毅然选择了学习药学。 高中毕业后，他进入了浙江省立医学专科学校学习。 以优异的成绩毕业后，当上了一名药师。 1918年，第一次世界大战落下了帷幕。 第二年，德侨们都被送上了船，被遣返回国。 黄鸣龙则作为随船的药师，也一起到了德国。 能够出国深造一直是他的愿望。 那时候的中国，还没有足够的知识能供他学习。 他的哥哥黄胜白节衣缩食，供他在柏林大学读书。 在院长汤姆斯教授的教导下，他完成了他的论文——“植物成分的基本化学转变”，还在1924年获得了哲学博士学位。 哲学博士的拥有人并不一定修读“哲学”。所谓哲学博士，是指拥有人对其知识范畴的理论、内容及发展等都具有相当的认识，能独力进行研究，并在该范畴内对学术界有所建树。因此，哲学博士基本上可以授予任何学科的博士毕业生。 柏林大学 学成回国的黄鸣龙信心满满，希望能有所建树。 他回到了家乡，成为了浙江省卫生试验所化验室的主任，卫生署化学科主任，浙江省医学专科学校药科主任。 他希望能进行中药的研究，或者合成新的药物。 可没有仪器设备，没有实验材料，甚至没有合适的实验室，黄鸣龙根本不可能在药学领域有所作为。 10年的时间里，他每天都过得有些浑浑噩噩。 没办法做实验，不能做研究，连想看一眼最新的期刊都几乎不可能。 1934年，他的二哥得到了公费到德国进修的机会。 得知这个消息的黄鸣龙立刻辞去了身上的职务，又一次去了德国。 由于荒废了太久的专业知识，他已经有些跟不上学校的节奏。 只好又花了一年多的时间在柏林补做有机合成和分析的实验，学习新技术。 上世纪三十年代，甾体化学是有机化学领域的热点课题。 德国的先灵药厂也进入了甾体激素药物的市场，彼时的黄鸣龙，也进入了药厂做研究员。 在那里，他研究了胆甾醇结构的改造，研究了女性激素的合成。 三十年代末期，希特勒对犹太人的迫害愈发严重，德国的形势极为严峻。 黄鸣龙不可能继续留在德国，再加上对祖国的思念之情，他取道英国，回到了国内。 那是1940年，抗战的烽火还在熊熊燃烧，回到国内的黄鸣龙留在了大后方。 他在昆明中央研究院化学研究所任研究员，在当时中国最优秀的学府西南联合大学担任教授。 战争时期的科研条件可想而知，能用于实验的设备和试剂甚至比十多年前更加匮乏。 黄鸣龙选择了山道年作为他的研究材料。 这是一种从菊科植物茼蒿的花中提取的化学物质，在当时被用作驱虫药（最初的“宝塔糖”）。 他经常跑到药房中，买上一大堆驱虫药，将其中的山道年提取出来做研究。 1942年9月，日本侵略者正从滇缅公路向中国的西南地区扑来。 昆明也陷入了一片混乱与恐慌之中，时常响起的防空警报撕扯着每一个人的心。 山道年结构式 人们挤在防空洞里，瑟瑟发抖，好不容易挨到了黄昏，警报解除，人们才陆陆续续都回到了家中。 天色已经渐渐暗了下来，防空洞中只剩下黄鸣龙一个人。 他还皱着眉头苦苦思索着白天的实验，思索着那个异常的现象。 天空中已经镶上了闪亮的星星，他仍然挪不动自己的脚步。 忽然之间，他像是被闪电击中，脑子里闪过了一种他从来没有见过的化合物构型。 他飞奔回自己在中央研究院的宿舍，在灯下奋笔疾书。 当黄鸣龙还在德国的时候，他就和同事一起研究过山道年，想要将山道年中的双烯酮酚反应应用到性激素的合成中。 当时的黄鸣龙没有达到自己的目的，却有了别的发现。 他发现了变质山道年有着不同的立体构型，经双烯酮酚反应后，变质山道年的构型会发生变化。 变质山道年结构之一 有机化学家们对变质山道年进行了探索后，提出了三种不同的构型，只是这三种构型，似乎缺了点什么，相互之间并不能互相转变。 然而，就在那个战火纷飞、警报频催的防空洞里，黄鸣龙却发现了这缺少的第四种构型，变质山道年的立体构型之间终于可以互相转变。 这在天然有机化学中是一个重大的突破，为阐明山道年的绝对构型与全合成提供了依据，也为有机物的内部奥秘的探索开拓了新的道路。 变质山道年的四种异构体能够成圈地互相转变 正当黄鸣龙的研究渐入佳境，他也开始在化学界小有名气的时候，战争也进入了白热化的阶段。 中央研究院的研究经费已经低得连最基本的生活都无法保障，更别提什么科学研究。 黄鸣龙只能急得干瞪眼，却无能为力。 眼看着研究中断，进度停止，他只好接受了哈佛大学的邀请，去到了哈佛化学实验室进行研究。 如果说对山道年的研究让黄鸣龙在化学界小有名气，那么在哈佛，黄鸣龙真正让自己的名字刻在了化学研究的丰碑上。 黄鸣龙（右）在德国先灵药厂实验室 Kishner-Wolff还原，是将羰基（尤其是在酸性条件下不稳定的羰基）还原成亚甲基的一种化学反应。 这虽然是一种有效的还原反应，可却要用到昂贵的原料——无水肼和单质钠，实验的总时长更是长达3~4天。 一次，当黄鸣龙利用Kishner-Wolff还原做萘醌中间体的还原实验的时候，发生了意外情况。 可昂贵的原料已经加进去了，这时候放弃实验实在是太浪费。 他没有惊慌失措，只是想着，先试着做一下，反正最多就是浪费几天的时间而已。 Kishner-Wolff还原 实验结束，结果却出乎意料的好，甚至比按部就班的Kishner-Wolff还原得到了产量还要高。 有戏！他拿出自己的实验记录本，仔细地分析原因。 通过改变一系列的条件，他达到了改良Kishner-Wolff还原的目的。 一种安全、简便、经济、产率高的新还原方式被他找到了。 经过黄鸣龙改良的反应不需要贵重的无水肼，也不需要容易爆炸的金属钠，反应时间从原来的3~4天变成了2~3个小时，产率更是显著提高，达到了90%。 黄鸣龙还原用于合成女性激素己雌酚 黄鸣龙，成为了第一位将自己的名字写进有机化学人名反应的中国人。 有机化学的各种反应中，各种国外人名中，出现了中国人的名字——“黄鸣龙还原”。 现在国际上在进行羰基还原成亚甲基的反应时，基本都用的是“黄鸣龙还原”。 他的名字，被写进了各个国家的有机化学教科书中。 这是个有机化学领域的巨大革新，如果申请了专利，那简直就是坐拥金山。 可黄鸣龙不这么想，“搞出一点发明就能靠它吃一辈子吗？这样反而害了自己”。 仅仅1000美元，他就将自己的专利卖给了美国的一个药厂。 黄鸣龙在实验室 全国解放后，他的哥哥给他写了好几次信，信中满满的都是对新中国生活的美好期待。 朝鲜战争之时，他就已经对美国的侵略行为极为愤慨，再加上思乡情切，他已经完全没办法再在美国待下去。 但那时的美国，严令禁止中国的科技人员离开。 他只好先打发大女儿去德国，弄来了一份聘请他去德国讲学两年的合约。 接着，他向美国移民局申请去德国，再辗转到了瑞士。 1952年10月，他才终于回到了日思夜想的祖国。 黄鸣龙与妻子 新中国的景象让他感到很惊喜，对于祖国的变化，他的心中只有兴奋和满意。 他给自己远在国外的朋友写信，“我庆幸这次回到祖国获得了新生，我觉得自己年轻多了。我以一个儿子对母亲那样的忠诚、热情、竭尽我的努力做我能做的一切…” 面对仍然稀缺设备和试剂的情况，他说“我回来即使条件差一些，工作不能很快开展，就是手把手带几个徒弟也好”。 后来，他带出了周维善，那位后来解开青蒿素结构的秘密的科学家。 黄鸣龙（左二）与周维善（左三）在捷克科学院有机和生化研究所前合影 当时的中国，关于甾体激素的研究一片空白，而这，正是黄鸣龙的拿手领域。 他找出了十多种可以提取薯蓣皂素的植物，用薯蓣皂素作为原料，合成了可的松等甾体激素药物。 他还走出实验室，到药厂里，帮助解决工业化的各种问题。 不到十年的时间里，中国的甾体药物从一片空白，到可以生产几乎所有种类的甾体药物，甚至还可以大量出口。 他也因此获得了“我国甾体激素药物工业的奠基人”的美誉。 黄鸣龙（右二）给学生讲解可的松的合成 1964年，“计划生育”的概念第一次被提了出来。 黄鸣龙想，自己一开始不就是研究女用口服避孕药的吗，这不就正好能用上了吗。 于是，从北京回上海的火车上，他就拿出了纸笔，开始设计女用口服避孕药的合成路线。 下了火车，他连家都还没回，就直奔有机所。 他召集了有关工作人员，说了说具体情况，就开始了避孕药的试制。 甲地孕酮，是他的第一个成果，更是中国自主研制的第一种口服避孕药。 甲地孕酮结构式 黄鸣龙不是一个热衷于政治的科学家，他甚至都不愿意担任有机化学所的所长。 他这一生，最高的职位也就是研究员。 可是，他也有着很多科研人员身上的倔强与直爽。 1957年2月，中国科学院学部委员会第二次全体会议上，他提出了尖锐的发言。 建议取消封建残余，衙门作风，不要以“长”为贵；不做研究工作的不能当研究机关的所长和副所长；科研人员应该有足够的科研时间，最好不受干扰；外语教育不能一边倒，国外期刊多为英文和德文… 黄鸣龙指导青年科研人员实验 黄鸣龙为科研人员讲解质谱新技术 现在看来，这些建议简直中肯地不能再中肯，可那个时候，就触了逆鳞。 黄鸣龙自己也没想到，十年之后，自己会为曾经说过的这些话付出多么惨痛的代价。 文化大革命一开场，他就看到了一张关于他的大字报——《彻底清算漏网右派黄鸣龙的罪行》。 年近70的他被扣上了“特务”的帽子，关进了“牛棚”。 本来，他素爱在工作之余打网球、游泳，虽然已过花甲，仍然老当益壮。 可当他终于被从“牛棚”放出来之后，却成了真正衰朽的干瘪老头。 高高耸起的颧骨刚好能托住他的眼镜，胡茬全都变成了白色，他的孩子都差点认不出他。 妻子心疼地问他，“在里头怎么样？究竟是为的什么问题呀？” 他一句话都说不出来，只是一个劲儿地苦笑。 回到家中，原来的房子也被占用了三分之二，只留了一间卧室给他。 他感到失望，感到惶恐，连进入实验室的时候，都有些步履维艰。 黄鸣龙有些不知道自己做研究的目的与意义何在。 就在这个时候，周总理的传达了研制男用口服避孕药和长效避孕药的工作。 恍然间，他想到了当初在人民大会堂听周总理报告的场景，那时候的期待与热情像冬天里的阳光，融化了他心头的坚冰。 他暗自下了决心，要在有生之年为国家贡献出自己的一切力量。 率领着几个熟悉的助手，他又开始整天整夜地在实验室里忙活。 黄鸣龙(左）与来访的保加利亚香料专家(中)合影 可是，他毕竟已经是个古稀之年的老人，还经历过非人的对待。 原先休息的办公室也没有了，午休时间，他只能躲在通风橱的风口打盹。 他的气管炎复发了，变得更加严重了。 他不想因为住院而耽误实验的进度，实验室里，仍然有着他伛偻的身影，时不时传来剧烈的咳嗽。 一年后，他还是病倒了，慢性气管炎变成了肺气肿。 从医院里出来之后，他也只能在别人的搀扶下勉强走路。 1976年，又一次住进医院的黄鸣龙听到了周总理逝世的噩耗，他止不住地痛哭起来。 他对家人说，“新中国需要他呀，他怎么能死呢？”说完又呜咽起来。 唯一值得庆幸的是，他看到了“四人帮”的彻底粉碎。 那一天，他兴冲冲地出了医院，让家里人扶着他去看揭露“四人帮”罪行的大字报。 他还计划着要去实验室，要去完成周总理托付给他的任务。 可这时候，他的肺气肿已经越来越严重。 1979年，被病痛折磨的黄鸣龙躺在病床上，胸口无力地起伏，身上插了各种管子。 他曾经研究过很多药物，也做过很多新药，却还是没办法挽救自己的生命。 他闭着双眼，已经不省人事。 可在一个傍晚，他却突然睁开了眼睛，任性地将身上所有的管子全都拔了出来，愤愤地说，“为什么要把我捆绑起来！他们斗了我一夜！” 1979年7月1日，他终于还是离开了，那一年，他81岁。 这位有机化学合成的先驱，中国甾体药物的领路人，还是离开了我们。 他将自己的名字，永远留在了有机化学的教科书中。 如果有什么遗憾的话，大概是没能完成周总理给他的托付吧。 （来源：SME科技故事 ）

本篇对干货满满，希望对能您有所帮助！      注意：本篇篇幅特别特别长，建议收藏后有空再回看！     血液一般检验是指血液检验项目中最基础和最常用的检验，主要包括手工法或仪器 法血细胞计数及相关参数测定、血细胞形态 学检查、止血凝血筛检试验、血型鉴定与交 叉配血等。由于血液一般检验标本采集容易、 检测便捷，目前仍然是筛检疾病的首要项目。   01   红细胞检查      红细胞是血液中数量最多的有形成分， 其主要功能是作为携氧或二氧化碳的呼吸 载体和维持酸碱平衡等。可通过检测红细 胞参数和形态变化对某些疾病进行诊断或 鉴别诊断。 一、红细胞计数        红细胞计数(RBC) 与血红蛋白和血细胞比容结 合，常作为诊断贫血、真性红细胞增多症及红细胞增 多的主要指标之一。 【检测原理】红细胞计数方法有显微镜法和血液 分析仪法。显微镜法的检测原理：采用等渗稀释液将 血液标本稀释一定倍数(200倍) 后，充入改良牛鲍  血细胞计数板中，在显微镜下计数一定区域(体积)   内的红细胞数量，经换算求出每升血液中红细胞数量。      【方法学评价】红细胞计数的方法学评价见表2-1。常用红细胞计数稀释液组成与作用见表2-2。 ‘      【质量保证】血细胞计数质量保证的关键是控制计数误差。血细胞计数误差可来源于技术误差、 仪器误差和分布误差，可通过减小误差进行红细胞 计数的质量控制(表2-3)。     1．技术误差由于操作不规范和技术不熟练所造成的误差称为技术误差。血细胞计数常见的技术误差与原因见表2-4。       2．仪器误差 由于仪器不精确所造成的误差。       3．计数域误差 即使是技术熟练者，使用 同一稀释血液多次充液(充计数室)计数，其 结果也存在一定的差异，这种由于血细胞每次 在计数室内的分布不完全相同所造成的误差， 称为计数域误差或分布误差。     【参考区间】 ①成年：男性 (4.0~5.5)×1012/L，女性 (3.5~5.0) ×1012/L。②新 生儿(6.0~7.0) ×1012/L。医学决定水平：高于6.8×1012/L，应采取 相应治疗措施；低于3.5×1012/L可诊断贫血；低于1.5×1012/L应考虑输血。      【临床意义】          1．生理性变化 红细胞数量受到许 多生理因素影响，但与相同年龄、性别 人群的参考区间相比，一般在±20%以 内。红细胞生理性变化与临床意义见表 2-5。    2．病理性变化      (1) 病理性增多(表2-5-1)。     (2) 病理性减少：按病因不同可将贫血分为3大类。此外，药物也可引起贫血 (表2-6-1)。 (1) 红细胞生成减少：①骨髓功能衰竭的再生障碍 性贫血、急性造血功能停滞等。②造血物质缺乏或利 用障碍，如肾性贫血、缺铁性贫血(铁缺乏) 、铁粒 幼细胞贫血(铁利用障碍) 、巨幼细胞贫血(叶酸、维生素B12缺乏性DNA合成障碍) 等。       (2) 红细胞破坏过多：红细胞破坏过多的原因与临 床意义见表2-6。      (3) 红细胞丢失(失血) ：如急性、慢性失血性贫血。 二、血红蛋白测定        血红蛋白是在人体有核红细胞及网织红细 胞内合成的一种含色素辅基的结合蛋白质， 是 红细胞内的运输蛋白。 每个Hb分子含有4条珠蛋白肽链， 每条肽链 结合1个亚铁血红素，形成具有四级空间结构的 四聚体，以利于结合O2和CO2。 【检测原理】HiCN法检测原理：血红蛋白(SHb除外) 中的亚铁离子(Fe2+ ) 被高铁氰化钾氧化为高 铁离子(Fe3+ ) ，血红蛋白转化成高铁血红蛋白(Hi)。Hi与氰化钾(KCN) 中的氰离子反应生成  HiCN 。HiCN最大吸收波峰为540nm，波谷为504nm。在特定条件下，HiCN毫摩尔消光系数为44L/(mmol.cm )。HiCN在540nm处的吸光度与浓度成正比， 根据测得吸光度可求得血红蛋白浓度。       【方法学评价】血红蛋白测定方法       大致分为4类(表2-7)。1966年， ICSH推荐HiCN测定法作为Hb测定的 标准方法。1978年， IFCC和IAP在联合发表的国际性文件中重申了HiCN法。 HiCN测定法是WHO和ICSH推荐的参考方法，由于HiCN试剂含有剧毒的氰化钾， 各 国均相继研发出不含氰化钾的血红蛋白测定 方法，有的测定法已用于血液分析仪， 但其 标准应溯源到HiCN量值。血红蛋白测定的方 法学评价见表2-8 。HiCN转化液的作用与评价 见表2-9。 ' 【质量保证】       【参考区间】①成年：男性 ：120~160 g/L，女性：110~150 g/L。②新生儿170~200 g/L。      【临床意义】Hb的临床意义与红细胞计数相似， 但判断贫血程度优于  红细胞计数。根据Hb浓度可将贫 血分为4度。  轻度贫血：Hb＜120g/L  (女性Hb＜110g/L)；   中度贫血：Hb＜90g/L；重度贫血：Hb＜60g/L；  极重度贫血：Hb＜30g/L。  当RBC＜1.5×1012/L ，Hb＜45g/L时，应考虑输血。 三、红细胞形态检查       血液系统疾病常累及红细胞，特别是贫血 患者，不仅红细胞数量和血红蛋白浓度降低， 多数贫血患者还会有相应的红细胞形态改变。因此，红细胞形态检查常作为追踪贫血线索的 一项重要内容， 与血红蛋白测定、红细胞计数 及其他参数相结合，可以判断贫血的性质，并 对贫血的诊断和鉴别诊断有重要的临床价值。      【检测原理及方法学评价】红细胞形态检查的检测原理及方法学评价见表2-10。 ' 【质量保证】红细胞形态检查的质量保证见表2-11，人为原因造成的红细胞形态异常见表2-12。 ' 【临床意义】    1．正常形态红细胞    ①正常红细胞呈双凹圆盘形，大小相对均一，平均直径7.2μm  (6.7~7.7μm)。     ②Wrihgt染色后为粉红色或琥珀色，血红蛋白充 盈良好，呈正色素性、向心性淡染。      ③中央部位为生理性淡染区，大小约为细胞直径 的1/3。      ④胞质内无异常结构(下图)。      正常形态红细胞常见于健康人，但也可见于急性失血性贫血、部分再生障碍性贫血等。       2．异常形态红细胞   在排除人为因素后，若血涂片中出现异常形态红细胞，且数量增多， 常提示病理性改变。        常见的异常形态红细胞可分为红细胞大小、 形状、血红蛋白含量、结构和排列异常(表2-    13~表2-16，图2-3~图2-18) 。红细胞异常形 态分类新方法见表2-17。 ' ' ' ' ' 四、血细胞比容测定     血细胞比容(Hct ，HCT ，  PCV)是指一定体 积的全血中红细胞所占体积的相对比例。     HCT高低与红细胞数量、平均体积及血浆量有 关，主要用于贫血、真性红细胞增多症和红细胞增 多的诊断、血液稀释和血液浓缩变化的测定、红细 胞平均体积和红细胞平均血红蛋白浓度的计算等。       2．血液分析仪法由红细胞计数和红细胞平均体积导出HCT ，HCT＝红细胞计数× 红细胞平均体积。     【方法学评价】HCT测定的方法学评价 见表2-18。 【质量保证】 【参考区间】 ①成年 男性：0.40~0.50；女性：0.37~0.48。②新生儿0.47~0.67。③儿童：0.33~0.42。【临床意义】HCT的临床意义与红细胞计数相似。      HCT减低是诊断贫血的指标，若红细胞数量正常，血 浆量增加，为假性贫血；HCT增加可因红细胞数量绝 对增加或血浆量减少所致(表2-19)。HCT的主要应 用价值为：     1．临床补液量的参考     2．真性红细胞增多症诊断指标     3．计算红细胞平均指数的基础 五、红细胞平均指数      红细胞平均指数包括红细胞平均体积   (MCV) 、红细胞平均血红蛋白量(MCH) 和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC) 。红 细胞平均指数有助于深入认识红细胞特征， 为 贫血的鉴别诊断提供线索。 【检测原理】      1．手工法  根据RBC 、Hb 、HCT测定 结果计算红细胞平均指数(表2-20)。      2．血液分析仪法  MCV由血液分析仪 直接测定导出；由仪器测定HGB 、RBC可计 算出MCH＝HGB/RBC；MCHC＝HGB/(RBC×MCV)。    【方法学评价】手工法红细胞平均指数      由RBC 、HGB 、HCT测定后计算而来， 因 此，必须采用同一抗凝血标本，且所检测的 结果必须准确。仪器法红细胞平均指数的测 定同样依赖于RBC 、HGB和MCV测定的准 确性。  【参考区间】MCV 、MCH 、MCHC的参考区间见表2-21。     【临床意义】红细胞平均指数可用于贫血形态学分类(表2-22) 及提示贫血的可能原因。但红细胞平 均指数仅反映了红细胞群体平均情况，无法阐明红细 胞彼此之间的差异。 六、网织红细胞计数     网织红细胞(Ret ，RET) 是介于晚幼红细胞和成熟红细 胞之间的过渡细胞，略大于成 熟红细胞，其胞质中残存的嗜碱性物质RNA经碱性染料活体 染色后，形成蓝色或紫色的点粒状或丝网状沉淀物。       ICSH将网织红细胞分为4型(表2-23，图2-20)。   网织红细胞检测的目的：   ①鉴别贫血的类型(增生性、非增生性、增生增 高性) 。   ②检查骨髓的功能。   ③检测贫血的治疗效果。   ④评估骨髓移植后、再生障碍性贫血细胞毒药物诱 导治疗后或EPO治疗后的红细胞造血情况。 【检测原理】      1．普通显微镜法 活体染料的碱性着色基团可与 网织红细胞RNA的磷酸基结合，使RNA胶体间的负电 荷减少而发生凝缩，形成蓝色的点状、线状或网状结 构。      2．血液分析仪法 特殊染料与网织红细胞中RNA 结合后进行RNA定量，可精确计数网织红细胞占成熟 红细胞的百分数(Ret%) ，并可根据RNA含量将网 织红细胞分类及计算网织红细胞其他参数。      【方法学评价】网织红细胞计数的方法学评价见表2-24。 【质量保证】以手工计数法为重点。      1．选择合适的染料 用于网织红细胞检测 的活体染料很多，有煌焦油蓝( brilliant         cresyl blue) 、新亚甲蓝( new methylene       blue) 、中性红、亚甲蓝、甲苯胺蓝等。网织 红细胞活体染料的评价见表2-25。      2. 正确辨认网织红细胞 外周血液网织红细胞主要为Ⅳ型，凡含有2个或2个以上 颗粒、且颗粒必须远离细胞边缘的红细胞 均应计为网织红细胞。红细胞各种颗粒或 包涵体的鉴别见表2-26。 3．网织红细胞计数方法      (1) Miller窥盘法：ICSH及我国卫生部临 床检验中心推荐使用Miller窥盘法(图2-21)进 行网织红细胞计数。       (2) 显微成像系统：     ICSH建议，为控制CV在10%内，应根据网织红细胞比率， 决定在连续视野中Miller窥盘小 方格内实际需要计数的红细胞数量(表2-27)。    【参考区间】      ①成人、儿童：0. 5%~1.5%。      ②新生儿：2.0%~6.0%。      ③成人绝对值：(24~84) ×109/L。     【临床意义】网织红细胞计数是反映骨髓 造血功能的重要指标， 常见网织红细胞参数及 评价见表2-28。      1．评价骨髓增生能力，判断贫血类型      2．评价疗效      3．放疗和化疗的监测      4．药物影响 七、嗜碱性点彩红细胞计数      嗜碱性点彩红细胞是不完全成熟的红细胞，胞质内残存的核酸变性、聚集形成颗粒，经碱性染料(如亚甲蓝)染色后，细胞内可见到深 染的颗粒；若以Wright染色，则在粉红色的胞 质中出现蓝黑色颗粒，故名嗜碱性点彩红细胞。     【检测原理】制备血涂片，甲醇固定，亚甲蓝染色。选择细胞分布均匀的区域，油镜下 计数1 000个红细胞中嗜碱性点彩红细胞的数量，或油镜下计数50个视野中的嗜碱性点彩红 细胞，同时计数5个视野中的正常红细胞数量，计算百分率。      【参考区间】 ＜0.03%。      【临床意义】嗜碱性点彩红细胞计数增高 主要见于铅、汞、银、铋等重金属及硝基苯、 苯胺中毒，对慢性重金属中毒具有辅助诊断价 值。溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病、 恶性肿瘤时也可见嗜碱性点彩红细胞增高。 八、红细胞沉降率测定        红细胞沉降率(ESR) 简称血沉，是指在 规定条件下，离体抗凝全血中的红细胞自然下 沉的速率。ESR是传统且应用较广的指标，用 于诊断疾病虽然缺乏特异性，但操作简便，具 有动态观察病情与疗效的实用价值。    【检测原理】     1．魏氏(Westergren)法  将枸橼酸钠抗凝血置 于特制的刻度血沉管内，在室温下垂直立于血沉架1h 后，读取上层血浆的高度，即为红细胞沉降率。血沉 测定实际上是测量单位时间内红细胞下沉后血浆段的 高度，而并非真正红细胞沉降的速度。     2．自动血沉仪法  全自动血沉仪根据红细胞下 沉过程中血浆浊度的改变，采用光电比浊法、红外线 扫描法或摄影法，动态分析红细胞下沉各个时段血浆 的透光度，以微电脑记录并打印结果。     【方法学评价】魏氏法为传统方法，为国 内规范方法。ICSH 、CLSI以及WHO均有血 沉检测的标准化文件。ICSH方法(1993)及 CLSI  (2000)方法均以魏氏法为基础，建立 了新的ESR检验“参考方法”和供常规使用的 “选择方法”，后者简称“常规工作方法”， 分别制定了新的操作规程。血沉测定的方法学评价见表2-29。    【质量保证】血沉测定迄今仍未建立决定性方法，      目前首选参考方法，其次为标准化方法(相当于二级参 考方法) ，再次为选择方法即常规工作方法。      1 ．ICSH规定的参考方法  可用于验证其他方法的 可靠性 未稀释标本结果纠正公式为：纠正ESR  (mm/h) ＝(未稀释标本ESR×0.86)－12 其结果在95%限定值范围内(表2-30) ，表明方法满意。因ESR影响因素复杂，新方法应建立特定的自身 参考区间。         2 ．魏氏法对抗凝剂、血液标本及物理条件的要求  魏氏法对抗凝剂、血液标 本及物理条件的要求见表2-31。        3．质控方法  参考方法常作为常规试验的质控方法，但参考方法费时、费力， 通常采 用替代的稳定化全血质控品作为每日质控。         进行质控必须要满足以下条件：EDTA抗凝， HCT为0.35左右， ESR在15~105 mm/h范 围，检测前将标本颠倒混匀16次。 4. 血沉测定影响因素  影响血沉测定的因素见表2-32。      【参考区间】魏氏法：男性0~15mm/h，女性0~20mm/h。     【临床意义】血沉是一项常规筛检试验， 虽然特异性差， 但仍然具有一定的参考价值。临床上， 血沉主要用于观察病情的动态变化、 区别功能性与器质性病变、鉴别良性与恶性肿 瘤等。 1．血沉加快      (1) 生理性血沉加快：血沉受年龄、性别、月经周期等影响。      (2) 病理性血沉加快：对于疾病鉴别和动态观察具有一定参考价值，病理性血沉加快的 临床意义见表2-33。       2．血沉减慢 见于真性红细胞增多症、低 纤维蛋白原血症、充血性心力衰竭、红细胞形 态异常等。   02   白细胞检查     外周血液白细胞起源于骨髓的造血干细胞(HSC) ，在骨髓多种造血生长因子的调控下，最终 分化、发育、成熟并释放到外周血液。     粒细胞分化、发育和成熟的过程可划分为干细胞 池、分裂池、成熟池、贮存池、循环池、边缘池。粒 细胞的动力学特点见表2-34。      白细胞计数结果仅反映了循环池的粒细胞数量变化。      白细胞检测的适应症见表2-34-1 。计数外周血液的白细胞数量、检查染色条件下各种白细胞的形 态并分类计数，是诊断疾病，尤其是对恶性血液病进 行初步诊断和评估疗效的基本指标。 一、白细胞计数      白细胞计数是指测定单位容积的外周血液中白细 胞总数。     【检测原理】显微镜法的检测原理：采用白细胞 计数稀释液(如冰乙酸) 将血液标本稀释一定倍数， 同时破坏红细胞和固定白细胞，充入改良牛鲍血细胞 计数板，在低倍镜下计数一定区域(体积) 内的白细 胞数量，经换算求出每升血液中白细胞总数。【方法学评价】白细胞计数的方法学评价见表2-35。 【质量保证】     1．计数误差     (1)技术误差：可通过规范、熟练的操作，仪器的校正、试剂的标准化和检验人员责任心的增强得以减小或消除。 '      (2) 固有误差：主要是指计数域误差。计数域误差是由于每次充液后血细胞在计数室内分布不可能完 全相同所造成的误差，属于偶然误差。       计数域误差变异系数(CV) 可随着计数的细胞数 量增多而减小。因此，可通过增加计数室计数面积或 计数更多的细胞来减少计数域误差。按照ICSH规定要 求，计数满100个细胞后，再根据所计数的面积来换算 白细胞计数结果。减少计数域误差的措施见表2-38。       2．生理状态影响  运动、劳动、冷热水浴、酷热、严寒等常出现一过性白细胞增高；一天之内白细胞数量最高值与最低值可相差1  倍。另外，吸烟者白细胞总数平均较非吸烟者 高30%。因此，对住院患者， 特别是对需要进 行动态观察的患者，最好固定检查时间。   【参考区间】    成人：(4~10) ×109/L；    儿童：(5~12) ×109/L；    6个月~2岁： (11~12) ×109/L；    新生儿：(15~20) ×109/L。   【临床意义】白细胞总数高于10×109/L称为白细 胞增多；低于4×109/L称为白细胞减少，通常将其减少的临界值定为(4~2.5) ×109/L，低于2.5×109/L 肯定异常。外周血液白细胞数量的变化受生理状态和 病理因素影响，其变化的临床意义见白细胞分类计数。  二、白细胞分类计数     白细胞分类计数(DLC) 是在显微镜下观察染色 后血涂片上白细胞的形态，并进行分类计数，以求得 各种白细胞的比值(百分率) 和绝对值。由于不同类 型的白细胞具有不同的生理功能，不同因素可导致其 数量或形态发生变化。因此，直接了解白细胞形态或 分类的变化，比了解白细胞总数更能反映机体的生理或病理状态。     白细胞分类计数的目的在于：①观察白细胞增多症、白细胞减少症、感染、中毒、恶性肿瘤、白血病或 其他血液系统疾病的白细胞变化情况。②评估红细胞和血小板形态。    【检测原理】显微镜法的检测原理：将血液制备成血涂片， 经Wright染色后，在油镜下， 根据白细胞形态特点逐个分类计数白细胞(一 般计数100~200个)， 并观察其形态变化，然 后求得各种白细胞的比值(百分率) 。根据白 细胞计数的结果， 求得每升血液中各种白细胞的绝对值(绝对值＝白细胞计数值×该种白细 胞分类计数的百分率)。    【方法学评价】白细胞分类计数的方法学评价见表2-39。 【质量保证】       1．计数误差         (1) 白细胞分类计数的计数误差与评价见 表2-40 。1983年， 全国临床检验方法学学术研讨 会推荐的白细胞分类计数的方案见表2-41。 (2) 注意事项：白细胞分类计数的注意事 项见表2-42。 ‘ ’      2．质量考核与评价 由于手工制备的血涂片上细胞分布不均匀，分类计数结果变化较大， 很难对每张血涂片进行严格的质量控制。目前， 尚缺乏统一的质量保证方法与措施， 关键在于 熟练操作技术、严格控制各个操作环节，尽量 减少误差。     【参考区间】成人白细胞分类计数参考区间见表2-44。     【临床意义】       1．白细胞总数与中性粒细胞  白细胞总数与 中性粒细胞数量增多及减少的参考标准见表2-45 。在外周血液中，由于中性粒细胞占白细胞总数的  50%~70%，故其数量的增多或减少可直接影响白 细胞总数的变化。因此，白细胞总数变化的临床意 义与中性粒细胞数量变化的临床意义基本一致。      (1) 白细胞或中性粒细胞生理性变化：白细胞或中性粒细胞生理性增多一般为暂时性 的，去除影响因素后则可恢复正常。           白细胞数量的生理性波动很大，白细胞 计数结果在30%以内波动多无意义，只有通 过定时和连续观察才有诊断价值。中性粒细 胞生理性变化的意义见表2-46。      (2) 中性粒细胞病理性增多：中性粒细胞病理性增多的原因很多，大致上可归纳为两大类：反应 性增多和异常增生性增多。      另外，某些药物也可引起中性粒细胞增多，如 乙酰胆碱、类固醇、洋地黄、肾上腺素、组胺、肝 素、氯化钾、锂、铅等。       (1) 反应性增多：是机体对各种病理因素刺激产生应激反应，动员骨髓贮存池的粒 细胞释放及(或) 边缘池的粒细胞进入循环池所致。白细胞(中性粒细胞) 反应性增多的原因见表2-47。      急性感染是中性粒细胞增多最常见的原因，其增多的程度与病原体的种类、感染的部位、感染的范围和严重程度以及机体的反应性有关(表2-48)。     某些严重急性感染者可出现类白血病反应，需要与白血病相鉴别(表2-49)。类白血病反应是机体 对某些刺激因素所产生的类似白血 病表现的血象反应。当刺激因素去除后，类白血病反应也逐渐消失。      (2) 异常增生性增多：系造血干细胞克隆性疾病， 为造血组织中粒细胞大量异常增生并 释放到外周血液所致， 增多的粒细胞主要是病 理性粒细胞或未成熟粒细胞， 常伴其他细胞改 变，如红细胞或血小板增多或减少。        异常增生性增多主要见于：①白血病：造血系统的恶性肿瘤， 因造 血组织中病理性白细胞大量异常增生并释放 到外周血所致。常见于急性粒细胞白血病(急粒) 和慢性粒细胞白血病(慢粒) 。②骨髓增殖性疾病(MPD)：为一组多 能干细胞病变引起的疾病。    (3) 中性粒细胞病理性减少：引起中性粒细胞减少的原因很多(表2-50)。 在理化因素损伤中，药物诱导性中性粒细 胞减少最常见(表2-51)， 年发病率约为(3~ 4) /106 ，儿童及年轻患者约占10%，老年患者 约占50%。 2．嗜碱性粒细胞     (1) 嗜碱性粒细胞增多：外周血液嗜碱性粒细胞绝对值大于0.1×109/L。嗜碱性粒细 胞增多的临床意义见表2-52。    (2) 嗜碱性粒细胞减少：由于嗜碱性粒细胞数量很少， 其减少多无临床意义，可见于 过敏性休克、促肾上腺皮质激素或糖皮质激素 应用过量以及应激反应等。   3．淋巴细胞    (1) 淋巴细胞增多：是指外周血液淋巴细 胞绝对值增多。淋巴细胞数量受某些生理因素 的影响， 如午后和晚上比早晨高；出生1周后婴 儿淋巴细胞可达50%以上，可持续至6~7岁， 后逐渐降至成人水平(图2-22)。淋巴细胞病 理性增多的原因和意义见表2-53。 '     (2)淋巴细胞减少：是指外周血液淋巴细胞绝对值减少。凡是导致中性粒细胞显著 增高的各种原因， 均可导致淋巴细胞相对减 少。淋巴细胞减少的原因及意义见表2-54。      某些药物也可引起淋巴细胞减少， 如门冬酰胺酶、苯丁酸氮芥、可的松、肾上腺素、 锂、尼克酸、氮芥、类固醇等。    4．单核细胞  成人单核细胞占白细胞总数的3%~8%，儿童外周血液单核细胞可较成人稍高，平均为9%；2周内的婴儿可达15%或更多；妊娠中、 晚期及分娩时亦可增多，均为生理性增多。          单核细胞增多是指成人外周血液单核细胞绝对 值大于0.8×109/L。单核细胞病理性增多的原因和意 义见表2-55。单核细胞减少的意义不大。 三、嗜酸性粒细胞计数     【检测原理】显微镜法的检测原理：采用嗜酸性 粒细胞稀释液(如伊红-丙酮) 将血液稀释一定倍数后， 红细胞和大部分其他白细胞被破坏，嗜酸性粒细胞则  着色。将稀释的血液充入改良牛鲍血细胞计数板，在  低倍镜下计数2个计数室共10个大方格内的嗜酸性粒   细胞，经换算求出每升血液中嗜酸性粒细胞数量。      【方法学评价】       1．显微镜法  所需设备简单，简便易行；求得的嗜酸性粒细胞绝对值的准确性，高于用 白细胞总数和分类计数间接计算出的绝对值， 但重复性差，准确性不如血液分析仪法。            嗜酸性粒细胞计数有多种稀释液， 其优缺 点见表2-56。     2．血液分析仪法  五分类血液分析仪是目前最有效的嗜酸性粒细胞计数的筛检方法，其分析速度快，准确性较高，但仪器昂贵。当仪器提示嗜酸性粒细胞增多伴直方图或散点图异常时，应采用显微镜法复查。      【质量保证】嗜酸性粒细胞计数的质量保证见表2-57。     【参考区间】  (0.05~0.50) ×109/L。     【临床意义】       1．生理性变化         (1) 日间变化：健康人早晨的嗜酸性粒细胞较 低，夜间较高；上午波动大，波动可达40%，下午较 恒定。         (2) 运动和刺激：劳动、运动、饥饿、冷热及 精神刺激等，均可引起交感神经兴奋，使血液中的嗜 酸性粒细胞减少 。        2．嗜酸性粒细胞增多  嗜酸性粒细胞增多是指成人外周血液嗜酸性粒细胞绝对值大 于0.5×109/L。        ①轻度增多： (0.5~1.5) ×109/L。        ②中度增多： (1.5~5.0) ×109/L。        ③重度增多：大于5.0×109/L。引起嗜酸性粒细胞增多的原因及可能机制见表2-58 。 某些药物也可以引起嗜酸性粒细胞增多。      3．嗜酸性粒细胞减少  嗜酸性粒细胞减少是指成人外周血液嗜酸性粒细胞绝对值小于 0.05×109/L。其临床意义主要有：       (1) 用于观察急性传染病的病情及预后 判断。       (2) 作为观察预后的指标。       (3) 判断垂体或肾上腺皮质功能。 四、白细胞形态检查       白细胞形态学检查主要采用显微镜法；现 代自动图像分析仪和血液分析仪还未能取代显 微镜；血液分析仪对异常结果作出报警后， 仍 需要采用显微镜法检查血涂片进行复查，以提 供更加确切的细胞形态学检查结果。 (一)正常形态白细胞   1．外周血液正常 形态白细胞特征正常形态白细胞 特征见表2-59和图2- 23。        2．中性粒细胞核形界定  凡胞核完全分离或核间 以一丝(只有核膜而无染色质)   相连者为分叶核粒细胞；细胞核 径最窄处小于最宽处1/3者为分   叶核粒细胞，大于1/3者为杆状   核粒细胞；若两丝相连者则为杆 状核粒细胞(图2-24、图2-25)。当中性粒细胞杆状核与分叶核难 以鉴别时，可将其归类于分叶核。      3．粒细胞胞质内颗粒 中性粒细胞胞质内的颗粒分为嗜天青颗粒(占20%) 和特殊颗粒 (占80%) ，其比较见表2-60。 (二)中性粒细胞异常形态          1．毒性变化 在严重的化脓性感染、败 血症、恶性肿瘤、急性中毒、大面积烧伤等 病理情况下，中性粒细胞可发生大小不均、 中毒颗粒、空泡形成、杜勒小体、退行性变 等(图26~图30) 形态改变。这些形态变化 对观察病情变化和判断预后有一定意义。 2．棒状小体 白细胞胞质中出现的紫红色细杆状物质， 1个或数个，长约1~6μm，称为棒状小体(图2-31)，出现数个棒状小体，呈束状排列(柴束状)的白细胞称为faggot细胞(图2-32)。      急性粒细胞白血病(多见)   急性单核细胞白血病(少见) 急性淋巴细胞白血病则无   3．中性粒细胞的核象变化 核象标志着中性粒细胞从新生细胞至衰老细胞的发育阶段。正常情况下，外周血液中性粒细胞以分叶核为主，胞核常分为2~5叶，杆状核较少。病理情况下，中性粒细胞的核象可发生核左移或核右移(图2-33)。 (1) 核左移：外周血液的中性杆状核粒细胞增多或(和) 出现晚幼粒细胞、中幼粒细胞，甚至早幼粒细胞的现象称为核左移(图2-34)。      核左移常见于化脓性感 染、急性溶血以及应用细 胞因子等，常伴有中毒颗 粒、空泡形成、退行性变 等毒性变化。核左移多伴 有白细胞总数增高，但也可正常甚至减少。    (1) 再生性核左移：核左移伴白细胞总数增高称为再生性核左移，提示骨髓造血功能和释放能力旺盛， 机体抵抗力强等。    (2)退行性核左移：核左移伴白细胞总数正常或  减少称为退行性核左移，提示骨髓释放功能受到抑制，机体抵抗力差。        核左移分为轻、中、重度三级，与感染的严重程 度和机体的抵抗力密切相关(表2-61)。    (2)核右移：外周血液的中性分叶核粒细胞增多，并且5叶核以上的中性粒细胞＞3%时称为核右移(图2-35)。严重核 右移常伴有白细胞总数减少，提示骨髓造血功能衰退，与缺乏 造血物质、 DNA合成障碍和骨髓造血功能减退有关。      核右移常见于巨幼细胞性贫血、内因子缺乏所致的恶性贫血、感染、尿毒症、MDS等，应用抗代谢药物治疗肿瘤时也会出现核右移。      4．中性粒细胞胞核异常形态中性粒细胞胞核异常形态包括多分 叶核中性粒细胞)、巨杆状核中性 粒细胞和巨多分叶核中性粒细胞、 双核粒细胞和环形杆状核粒细胞，其特征见表2-62和图2-36~图2-40。 5．与遗传因素相关的中性粒细胞畸形  与遗传因素相关的中性粒细胞畸形有： Chediak-Higashi畸形 Alder-Reilly畸形 May-Hegglin畸形 Pelger-Hüet畸形 其形态特点和临床意义见表2-63，图2-41~图2-44。 6．中性粒细胞异常形态新的分类  中性粒细胞异常形态新的分类与评价见表2-64。 (三) 淋巴细胞异常形态      1．异型淋巴细胞  在病毒(如腺病毒、人类  疱疹病毒等) 、原虫(如弓形虫) 感染，药物反应、 结缔组织疾病、应激状态或过敏原等因素刺激下，  淋巴细胞增生并发生形态上的变化，表现为胞体增 大、胞质增多、嗜碱性增强、细胞核母细胞化，称 为异型淋巴细胞或反应性淋巴细胞。异型淋巴细胞 的形态特点见表2-65，图2-45~图2-47。    2．卫星核淋巴细胞 淋巴细胞主核旁有1个游离的卫星小核称为卫星核淋巴细胞(图2-48) 。因染色体损 伤，丧失着丝点的染色单体或其片段在有丝分裂末期，未进入子代细胞遗传物质体系内而形成。          常见于接受较大剂量 电离辐射、核辐射之后， 或其他理化因素、抗癌药 物等造成的细胞损伤。常 作为致畸、致突变的客观指标之一。   (四)浆细胞      健康人外周血涂片一般不会 出现浆细胞(图2-49)。Mott细 胞，即胞质中充满Russel小体的 浆细胞， Russel小体是一些球蛋 白的聚集物，常呈球形、排列紧 密，形如桑椹，故也称之为桑椹 细胞。若在血涂片制备过程中将 细胞推散， Russel小体散布于胞 质中，又称之为葡萄状浆细胞   (图2-50)。     多发性骨髓瘤(MM)患者外周血液中可见少量的异常 浆细胞(骨髓瘤细胞)，典型 的骨髓瘤细胞比浆细胞大，外形不规则，胞核大、染色质细致、核仁明显，胞质多呈蓝色 (图2-51)。      浆细胞白血病(PCL)患 者外周血液可出现异常浆细胞 (图2-52)。   03   血小板检查      一、血小板计数血小板(platelet,PLT) 是由骨髓造血组织中的 巨核细胞产生，具有维持血管内皮完整性以及黏附、 聚集、释放、促凝和血块收缩等功能。血小板计数 (PLT) 是测定单位容积的血液中血小板的数量，血 小板计数是止血、凝血检查最常用的筛检试验之一。     【检测原理】血小板计数的方法有显微镜计数法、      血液分析仪法和流式细胞仪法，其原理见表2-66 。【方法学评价】血小板计数的方法学评价见表2-67。 '    【质量保证】避免血小板被激活、破坏，避免杂物污染是血小板计数的关键。血小板计数不同检测阶段的质量保证见表2-68。     【参考区间】  (100~300) ×109/L。     【临床意义】血小板数量随着时间和生理状态的 不同而变化，午后略高于早晨；春季低于冬季；平原 居民低于高原居民；月经前减低，月经后增高；妊娠 中晚期增高，分娩后减低；运动、饱餐后增高，休息 后恢复；静脉血的血小板计数比毛细血管血高10%。      另外，某些药物也可引起血小板变化(表2-68-1)。    血小板减少是引起出血的常见原因。当血小板计数为(20~50) ×109/L时，可有轻度出血或手术后出血；低于   20×109/L，可有较严重的出血；低于5×109/L时，可导致严 重出血。血小板超过400×109/L为血小板增多。病理性血小板减少和增多的原因及临床意义见表2-69。 二、血小板形态检查       (一) 正常血小板形态      正常血小板呈两面微凸的圆盘状，直径约1.5~ 3μm ，新生血小板体积大，成熟者体积小。在血涂片上血小板往往散在或成簇分布，多为圆形、椭圆形或略欠规则形；胞质呈淡蓝或淡红色，有细小、分布均匀而相聚或分散于胞图2-53 正常血小板质中的紫红色颗粒(图2-53)。 (二)异常血小板形态       1．大小异常 血小板可出现明显的大小不均变化。     (1)大血小板：直径为4~7μm，巨型血小板直径大于7μm，常为7~20μm，也可大于20μm，胞质中嗜天青颗粒细小或融合为大颗粒(图2-54)。      主要见于ITP、粒细胞白 血病、血小板无力症、巨大 血小板综合征、 MDS和脾切 除后等。     (2)小血小板：直径小于1.5μm，主要见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血、 ITP等。       2．形态异常  血小板可以出现杆状、逗点状、蝌蚪状、蛇形和丝状突起等异常形态，健康人偶见(少于2%)(图2-55)。       影响血小板形状改变的因 素很多，各种形态异常又无特 异性。因此，不规则和畸形的 血小板比值超过10%时才有临床意义。       3．聚集性和分布异常  血小板聚集、分布状态可间接反映其功能。聚集功能正常的血小板在 非抗凝血的外周血涂片中常可见3~5个聚集成簇 或成团，聚集与散在血小板之比为20∶1。       在EDTA抗凝血的血涂片中，可见血小板不聚 集而呈散在分布状态或出现诱发的血小板聚集现 象。       (1)血小板卫星现象：血小板黏附、围绕于中性粒细胞周围(或偶尔黏附于单核细胞)的现象，有时可见血小板吞 噬现象。此时，血小板和中性粒细胞形态和功能均正常。血小板卫星现象偶见于EDTA抗凝血(图2-56)。       因EDTA和免疫球蛋白相 互作用、非特异性结合血小板 之故，被抗体包被的血小板与 中性粒细胞结合。血小板卫星 现象是血液分析仪血小板计数 假性减少的原因之一(血小板被误计为白细胞) 。       (2)血小板片状聚集：原发性血小板增多症和血小板增多的慢性 粒细胞白血病，血小板 可呈大片聚集(图2-57)。       (3)血小板减少：再生障碍性贫血和ITP因血小板数量 少，血小板聚集成团的情况明显减少。       (4)血小板功能异常：血小板无力症时血小板无聚集功能，且散在分布，不出现聚集成团的现象。   04   血栓与止血一般检查       血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活而生 成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。在生理情况下，人体的凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解 (纤溶) 系统相互作用、相互制约，并受神经-体液 的调节，使血液既不溢出血管壁而出血，也不在血管 内发生凝固而导致血栓形成。但在病理情况下，凝血功能亢进、抗凝血或纤溶功能降低，可引起血栓前状态或血栓形成；反之，则可导致低凝状态或出血。   一、血栓与止血常用筛检试验      (一) 出血时间       在特定条件下，皮肤小血管被刺破后，血液自行 流出到自然停止的时间称为出血时间(BT)。BT异 常与血小板数量和功能、血管壁完整性、某些凝血因 子缺乏等有关。 【检测原理】      1．出血时间测定器法 (TBT)      2 ．Ivy法     【方法学评价】BT测定属于体内试验，操作较为复杂，即使是TBT也难以获得真正的“标准切口”， 其应用受到一定限制。因此，BT目前不作为常用筛检 试验。BT测定方法有Duke法、 Ivy法和TBT法，其方 法学评价见表2-70。    【质量保证】     【参考区间】TBT：(6.9±2.1) min。     【临床意义】       1 ．BT延长  主要涉及血小板和血管壁的一期 止血缺陷。① 血小板数量异常，如血小板减少症、 原发性血小板增多症。② 血小板功能缺陷，如血 小板无力症、巨大血小板综合征。③ 某些凝血因 子缺乏，如血管性血友病(vWD) 、低(无) 纤 维蛋白原血症和DIC。       2 ．BT缩短  某些严重的血栓性疾病。 (二) 凝血酶原时间      凝血酶原时间(PT) 是在体外模拟体内外源性凝 血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。     PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。    【检测原理】 凝血酶原时间检测原理(图2-58)。     目前， PT测定已普遍使用血液凝固仪，它是通过仪器连续记录血浆凝固过程中的一系列变化，并将这些变化信号转变成数 据，用计算机收集、处理数据后得出检测结果。血液凝固仪对PT测定的3种方法与检测原理见表2-71。    【方法学评价】PT测定的方法学评价见表2-72。    【质量保证】血液标本采集和处理、仪器和试剂、检测温度等各种因素都对PT的检测结 果产生影响。因此，全面质量控制对保证PT检 测结果的准确性十分重要。     1．检测前  包括患者准备、血液标本采集、 转运和处理等， 其要求见表2-73。     2．检测中      (1)测定：无论是手工法还是仪器法，都要严格按照规 程规范操作。      (2)组织凝血活酶的质量：PT的灵敏度依赖于组织凝血 活酶的质量。必须使用标有国际敏感指数(ISI)的PT试剂。      (3) ISI和INR：WHO将人脑凝血活酶标准品作为标定不 同来源组织凝血活酶ISI的参考品，其ISI确定为1.0 。ISI值越接 近1.0，表示其灵敏度越高。      (4)正常对照值：商品化参考血浆常用100名健康男女各 半的混合血浆作为正常对照用的标准血浆。      (5) IQC ：反映测定结果的准确性。EQA的结果可作为评价实验室检测质量的客观证据。 3．检测后        (1) PT报告方式：PT  (s)、 INR、凝血 酶原比率(PTR)、凝血酶原活动度(PTA)， 其评价见表2-74。      (2) PT结果审核与复查：应该结合标本质量和临床诊断等对结果作出综合判断后，才能发出正确的 检验报告。重视异常结果的复查，必要时重新采集标 本进行复查，并加强与临床沟通，及时掌握反馈信息。     【参考区间】每个实验室必须建立相应的参考区 间。①PT：成人11~13s，超过正常对照值3s为异常。②INR：因ISI不同而异。③PTR：成人0.85~1.15。④PTA：70％~130％。 临床意义】PT变化的临床意义见表2-74-1。       (三)活化部分凝血活酶时间(APTT)       APTT是在体外模拟体内内源性凝血的全部 条件，测定血浆凝固所需的时间。以反映内源 性凝血因子、共同途径是否异常和血液中是否 存在抗凝血物质，APTT是常用而且比较灵敏的 内源性凝血系统的筛检指标之一。      【检测原理】 APTT检测原理见图2-59。                             图2-59 APTT检测原理       【方法学评价】与PT试验相同。       【质量保证】        1．检测前与PT试验相同。但应注意冷冻血浆可 降低APTT对狼疮抗凝物(LAC)与FⅫ 、FⅪ等缺乏 的灵敏度。        2．检测中其室内质量控制与PT试验相同。   APTT试剂是激活剂和部分凝血活酶的混合物。因其来 源及制备方法不同，可影响APTT测定结果。       3．检测后与PT试验相同。      【参考区间】25~35s，超过正常对照值10s为异常。但每个实验室必须建立相应的参考区间。      【临床意义】APTT是检测内源性凝血因子是否 缺乏的比较灵敏的试验(表2-74-2) ，而且检测 、FⅨ的灵敏度比FⅪ 、FⅫ和共同途径中凝血因子更高，能检出FⅧ∶C小于25％的轻型血友病，故已替代试管法凝血时间(CT) 。但是，单一因子 (如FⅧ)活性增高可使APTT缩短，其结果则可  能掩盖其他凝血因子缺乏。 (四) 纤维蛋白原      纤维蛋白原(Fg) 是由肝脏合成，是血浆浓度最 高的凝血因子。Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。因此， Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛 检指标之一。Fg检测方法有多种，有的准确性较差，  已趋向淘汰。目前常用的方法有Clauss法、 PT衍生法 等。     【检测原理】Clauss法、 PT衍生法等方法的检测 原理见表2-75。 【方法学评价】Fg检测的方法学评价见表2-76。    【质量保证】    【参考区间】成人：2.00~4.00g/L。新生儿：1.25~3.00g/L。    【临床意义】 '     (五) 凝血酶时间      凝血酶时间(TT) 是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛检指标之一。TT延长主要反映Fg  浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质 (肝素、类肝素等) 。     【检测原理】37℃条件下，在待检血浆中加入 “标准化”凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为 纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为  TT。      【方法学评价】与PT试验相同。      【质量保证】与PT试验相同。      【参考区间】16~18s，超过正常对照值3s 为异常。由于试剂中凝血酶浓度不同， 其检测 结果存在差异。因此， 每个实验室必须建立相 应的参考区间。      【临床意义】      1 ．TT延长   ①低(无) 纤维蛋白原血症和 异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维 蛋白原血症。②肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治 疗、肿瘤和SLE等。③原发性或继发性纤溶亢进时 (如DIC)，由于FDP增多对凝血酶有抑制作用， 可导致TT延长。      2 ．TT缩短  一般无临床意义。 (六) 纤维蛋白(原) 降解产物     纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体 和交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成纤维蛋白   (原) 降解产物(FDP)。血液FDP浓度增高是体内 纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶亢进与继发 性纤溶亢进。FDP中X 、Y 、D和E等片段具有纤维蛋  白原的抗原决定簇，用其免疫动物可获得抗FDP抗体。因此，通过免疫学方法可检测血浆FDP浓度。     【检测原理】    【方法学评价】 FDP测定的方法学评价见表2-77。   【质量保证】     【参考区间】阴性(＜5mg/L)。     【临床意义】 FDP阳性或FDP浓度增高见 于原发性纤溶亢进，或继发性纤溶亢进，如  DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、 肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。     (七) D-二聚体     D-二聚体(D-D)是交联纤维蛋白的降解 产物之一。因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作 用底物是纤维蛋白，生成特异性FDP即为D-D， 所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。用D-D   免疫动物可获得抗D-D抗体，因此，通过免疫 学方法检测血浆D-D浓度。    【检测原理】DD检测原理见表2-77-1。    【方法学评价】与FDP测定相同。      【质量保证】DD检测的质量保证见表2-77-2。 '     【参考区间】阴性(＜250 μg/L)。     【临床意义】健康人血液D-D浓度很低，而在血栓形成与 继发性纤溶时D-D浓度显著增高。因此， D-D是DIC实验诊断 中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。       ①DIC、深静脉血栓等。       ②D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一。       ③继发性纤溶亢进D-D浓度增高，而在原发性纤溶亢进早 期D-D浓度正常，可作为两者的鉴别指标之一。 二、血栓与止血常用筛检试验的临床应用       (一) 止血缺陷筛检       1．一期止血缺陷筛检试验的临床应用 一 期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出 血性疾病，常用筛检试验有BT和PLT，其临床 应用见表2-78。       2．二期止血缺陷筛检试验的临床应用  二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物质所致 的出血性疾病，常用筛检指标有PT 、APTT，其临床 应用见表2-79。        另外， APTT 、PT均延长时，可进一步选用Fg作 为其筛检指标，若Fg浓度降低，则多见于继发性纤 维蛋白原减少，少见于原发性纤维蛋白原减少或结构 异常。     3．纤溶亢进性出血筛检试验的临床应用纤溶亢进性出血是指纤维蛋白(原) 等被纤溶酶降解所 引起的出血，常用筛检指标有FDP 、D-D，其临床应 用见表2-80。      另外，也可选用TT作为其筛检指标，纤维蛋白 原降低、 FDP阳性或FDP浓度增高， TT延长，但要 排除存在肝素或类肝素抗凝物质的可能。    (二) 手术前止凝血功能筛检     手术前止凝血功能主要是根据患者的病史(出血史和家族史) 、体格检查和实验室检查3方面资 料进行综合判断的。其中，实验室检查一般要联合 应用APTT 、PT和PLT。如临床有出血史时，另加 出血时间测定器法进行BT检测。     (三) DIC实验诊断     DIC的实验诊断既是诊断DIC的重要组成部分， 又是治疗DIC的重要参考依据。DIC常用筛检指标有 PLT 、Fg 、FDP和PT，同时具有其中3项以上异常即 可实验诊断DIC  (表2-81)。     DIC实验诊断中必须采用筛检试验进行动态观察， 当PLT和Fg进行性降低，而FDP或D-D浓度进行性增 高时，则更有诊断意义。     (四) 监测抗凝与溶栓治疗       1．抗凝治疗监测  常用的监测指标为INR 、 APTT 。INR是口服抗凝剂(如华法林) 治疗监测的 首选指标。口服抗凝剂抗凝治疗的INR监测结果及其 治疗评价见表2-82 。APTT是监测普通肝素治疗较灵 敏的指标，通常以APTT维持在其基础值的1.5~2.5  倍为宜，不宜超过2.5倍。       2．溶栓治疗监测  常用的监测指标为Fg、TT。使用链激酶、尿激酶等溶栓治疗，一般认为Fg维持在1.2~1.5g/L为宜，若低于1.0g/L ， 则有出血的可能；TT维持在其基础值的1.5~ 2.5倍，则可达到较好的治疗效果。 05   血型鉴定与交叉配血       血型是血液各种成分抗原的遗传性状，是血液的主要特征之一。血型系统是指由单个基因座或多个紧密连 锁的基因座上的等位基因所产生的一组抗原。      ①红细胞血型系统：红细胞表面抗原有400多种，分为30个血型系统(如ABO 、Rh 、MNS 、P等)、4 个血型集合和高频及低频抗原组，其中ABO和Rh血 型系统与临床输血密切相关。       ②白细胞抗原系统：包括红细胞血型抗原、白 细胞本身所特有的血型抗原和人类白细胞抗原 (HLA)。        ③血小板血型系统：包括血小板相关抗原(如红细胞血型抗原和HLA) 和血小板特异性抗原。 一、 ABO血型系统       1900年，奥地利维也纳大学的学者发现了  人类第一个血型系统， 即ABO血型系统，红细 胞ABO血型系统主要有A型、 B型、 O型及AB型 四种基本血型， 其抗原、抗体组成见表2-83 。 (一) ABO血型系统抗原       1．抗原存在部位 ABO血型系统主要有A 、B和 H三种抗原(ABH或HAB抗原) ，在人体中普遍存 在，不仅存在于红细胞、淋巴细胞、血小板、上皮 细胞等细胞膜上(完全抗原) ，而且还存在于除脑 脊液以外的各种体液或分泌液中(半抗原) 。血型 物质的概念与特点、血型物质的作用见表2-83-1、表 2-83-2。 '     2．抗原结构  红细胞ABO血型系统抗原主要结构见表2-84 。ABO血型系统抗原的基本物质是多聚糖类 血型前体Ⅱ型链，几乎所有红细胞膜上都表达H抗原 (亦称H物质) ，故H抗原是形成A 、B抗原的结构基础。      3．抗原基因  与ABO血型系统抗原合成有关的主要基因有H  (FUT1 )、 ABO和分泌Se  (FUT2 )基因。(1) H基因：位于第19号染色体上，H基因频率 是99.99%，编码产生岩藻糖基转移酶，该酶将岩藻糖 连接到血型前体Ⅱ型链末端的半乳糖上，形成H抗原。红细胞膜上H抗原表达强度依次为：O＞A2＞A2B ＞B ＞A1＞A1B 。H抗原性很弱，血清中一般无抗H。       (2) ABO基因：位于第9号染色体上，ABO表型  受A 、B 、O三个等位基因控制，A和B基因为显性基因，O基因为隐性基因。其作用见表2-84-1。        (3) 分泌Se基因：Se基因位于第19号染色体上，编码产生岩藻糖基转移酶，该酶将岩藻糖连接到体液或分泌液中血型前体Ⅰ型链末端的半乳糖上，形成 分泌型H物质，分泌型H物质又可转化为A或B血型物质。        4．抗原表达  37d的胎儿就可以产生A 、B及H抗原， 5~6周胎儿红细胞已可测出抗原的存在，出 生时红细胞所带的抗原数量大约为成人的25%~ 50%，以后随年龄的增长而不断增加，到20岁左右达高峰，进入老年期逐渐减低，大多数个体每个红 细胞有200万个以上的抗原，ABO血型抗原的抗原性 终身不变。   (二) ABO血型系统抗体      1．抗体产生  婴儿出生时，通常无血型  抗体，出生3~6个月后才能查出抗体， 5~10    岁时抗体达到高峰，以后逐渐下降，65岁以   上者抗体水平较低。由于环境中A型物质较多， 故B型人中抗A的效价高于A型人中抗B的效价。      2．抗体特性  ABO血型系统抗体为免疫球蛋白，按其产生原因可分为天然抗体和免疫性抗体(表2-84-2) 。血型抗体的主要特性见表2-85。 '    (三) ABO血型系统亚型       亚型是指虽属同一血型抗原，但抗原结构、性能 或抗原表位数有一定差异的血型。        A 、B血型均有亚型，常见的A亚型有A1 、A2 、A3、 AX和Am等，其中A1 、A2亚型占全部A型血的99.9%。        各血型和亚型的抗原、抗体及抗原与抗血清反应 见表2-86。  二、 Rh血型系统        Rh血型系统是最复杂的红细胞血型系统之 一，其重要性仅次于ABO血型系统。         (一) Rh血型系统的命名          1 ．Fisher-Race命名法  Fisher-Race命名  法也称为CDE命名法。该方法简明易懂，为临  床常用 。Fisher-Race命名法 的要点见表2-86-1。       2．数字命名法  1962年， Rosenfield提出了数字命名法，每个Rh抗原都按其发现顺序被分配一个数字。      国际输血协会(ISBT) 红细胞抗原命名专业组， 以Rosenfield的基因数字表达为基础，规范了Rh血型 系统的字母/数字表达方式。系统代号为004 ，Rh抗原 数字号分别为：D 001 ，C 002 ，E 003 ，c 004 ，e 005。如D血型抗原表述为Rh1或004001。      (二) Rh基因        Rh基因位于1号染色体上，由2个紧密连锁的基因 构成， RHD及RHCE基因，分别编码D抗原及各种不 同组合的CE抗原，如ce 、cE 、Ce 、CE等。      (三) Rh血型系统抗原        Rh抗原系统比较复杂，目前认定的抗原共50个。与临床关系最为密切的有C 、D 、E 、c和e共5种，按其 抗原性强弱依次为D 、E 、C 、c 、e 。D最先发现，且 抗原性最强，临床上将表达D抗原的红细胞称为Rh阳 性，不表达D抗原的红细胞称为Rh阴性。       (四) Rh血型系统抗体Rh血型系统天然抗体(IgM) 极少，绝 大多数是通过输血或妊娠而产生的免疫性抗 体(IgG) 。常见的Rh血型系统抗体主要有5 种，即抗D、抗E、抗C、抗c、抗e。 三、血型鉴定和交叉配血     (一) ABO血型鉴定     【检测原理】ABO血型鉴定主要是利用抗原抗体 之间的反应来完成，包括正定型(direct typing)与反 定型(indirect typing) 。前者是用已知的特异性抗体 (标准血清) 检查红细胞的未知抗原，后者是利用已 知血型的标准红细胞检查血清中的未知抗体。ABO血 型鉴定常用方法有盐水介质法和微柱凝胶血型卡法等(表2-87-0)。     【方法学评价】ABO血型鉴定的方法学评价见表2-87。     【结果判断】ABO血型正定型、反定型 血型鉴定结果判断见表2-88。 '     【质量保证】      1．鉴定前 ABO血型鉴定的质量保证见 表2-88-1 ，ABO血型鉴定的标准血清的来源与 要求见表2-88-2 。      2．鉴定中 ABO血型鉴定的质量保证见 表2-88-3。      3．鉴定后 ABO血型鉴定的质量保证见表2-88-4。 ' ' '    【临床意义】      1．输血  血型鉴定是临床输血的首要步骤，输 血前必须准确鉴定供血者与受血者的血型，选择同型 血源，经交叉配血相符后才能输血。      2．器官移植      3．新生儿溶血病  母子ABO血型不合可引起 HDN ，主要通过血型血清学检查来诊断。      4．其他  ABO血型检查还可用于亲子鉴定、法 医学鉴定以及某些疾病相关调查等。 (二) Rh血型鉴定        Rh血型系统中有多种抗原，但临床上常用抗D血 清检查有无D抗原，当有特殊需要时可采用抗C、抗c、 抗E、抗e等标准血清做全面的表现型鉴定。       【检测原理】Rh血型鉴定的检测原理见表2-89-0。       【方法学评价】Rh血型鉴定的方法学评价见表2- 89。       【质量保证】Rh血型鉴定的质量保证见表2-90。 ' '      【临床意义】       1．输血  约99.6%中国人为Rh阳性，且健康人 血清中一般不存在Rh抗体，但是，为了保证输血安 全，输血前必须做RhD抗原鉴定，Rh阴性受血者必 须输Rh阴性血。       2．发现新生儿溶血病  鉴定新生儿及母亲Rh血 型及检查Rh不完全抗体，以利于发现新生儿溶血病。      (三)交叉配血      交叉配血试验是在血型鉴定的基础上，进一步检 查受血者和供血者血液中是否含有不相配的抗原和抗 体成分的试验。      交叉配血试验分两管，由于交叉配血试验主要是 检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体，故 把受血者血清与供血者红细胞的反应管称为“主侧”；把受血者红细胞和供血者血清的反应管称为“次侧”， 两者合称交叉配血。     【检测原理】交叉配血试验方法主要有盐水介 质交叉配血试验、酶介质交叉配血试验、低离子聚 凝胺(polybrene) 介质交叉配血试验、抗人球蛋白 交叉配血试验和微柱凝胶介质交叉配血试验等。     【方法学评价】交叉配血试验的方法学评价见表 2-91。     【质量保证】交叉配血试验的质量保证见表2-92。      【临床意义】         1．配到合适血源，验证血型         2．发现亚型         3．发现不规则抗体       本章血液的常规检验介绍完毕，很高兴您看完了全篇，资料来源于网络。能力有限，有错的地方请留言，有需求的资料或者解答，可以单再出一篇文章！  文章来源：RICK小助手微信公众号推文用于传递知识，如因版权等有疑问，请于本文刊发30日内联系医药速览。 原创内容未经授权，禁止转载至其他平台。 有问题可发邮件至yong_wang@pku.edu.cn获取更多信息。 ©2021 医药速览 保留所有权利 往期链接 “小小疫苗”养成记 | 医药公司管线盘点  人人学懂免疫学 | 人人学懂免疫学（语音版）    综述文章解读 | 文献略读 | 医学科普 | 医药前沿笔记 PROTAC技术 | 抗体药物 | 抗体药物偶联-ADC 核酸疫苗 | CAR技术 | 化学生物学 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