Insulin degludec/Insulin aspart (Huisheng Pharm)

本病例由南通大学附属医院顾海云护士提供，患者为老年女性，糖尿病史十余年，左足踇趾破溃发黑，截趾术后创面不愈合，在常规控制血糖、降压、改善循环、营养神经等综合治疗基础上，外用香雷糖足膏予以治疗后，创面愈合。 病例分享专家 顾海云 主管护师，江苏省糖尿病专科护士、全国创面治疗师，江苏省第一届糖尿病足创面治疗师。 从事糖尿病足伤口护理15年，对糖尿病足的创面处理有着扎实的理论基础和丰富的临床经验，承担着病房及门诊的糖尿病足患者的筛查及创面处理，负责全院的糖尿病足护理会诊。 曾荣获年度先进个人、优质护理服务先进个人等荣誉， 获得2项实用技术新型专利，发表过论文10余篇。 01 基本信息 患者：谢**，性别：女，年龄：76岁 主诉 发现血糖升高16年，左足踇趾破溃发黑2月 现病史 患者16年前发现血糖升高，多尿、口干、多饮症状不显，治疗方案不祥。近期予甘精胰岛素18U、达格列净调控血糖，自诉血糖控制不佳。2月前左足大踇趾端出现红肿疼痛，不能行走，左下肢出现麻木，伴针刺样疼痛，随后出现左足踇趾破溃发黑，伴臭味，后行股动脉球囊血管成形术、腘动脉球囊血管成形术、胫动脉球囊血管成形术、左足大踇指截趾术，现局部见4cm*3cm 100%黄色伤口，趾骨外露，少量渗液，无异味。 既往史 否认肝脏、胰腺病史；有胆囊切除史；有高血压病史40年，最高血压200/100mmHg，目前血压177/93mmHg，最近服用降压药硝苯地平控释片、厄贝沙坦；有高脂血症病史（未规律治疗）。 个人史 不吸烟，不饮酒。 家族史 无 一般情况 身高：160 cm；体重：67 kg；腰围76cm；腰高比：0.475；BMI：26.17kg/m2；血压：177/93 mmHg 体格检查 双侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱。左足大踇指截趾术后，局部见4cm*3cm 100%黄色伤口，趾骨外露，少量渗液无异味 辅助检查 1. 血常规：WBC 5.4 x109/L，RBC 5.04x1012/L，HGB 142.0g/L 2. 尿常规：PH6.0，尿糖3+，尿蛋白3+，微白蛋白150.00mg/L，尿红细胞计数3.0/ul 3. 血糖：HbA1c 9.2%，FBG 6.99mmol/L，2hBG 11.4mmol/L 4. 血脂：TC 2.42mmol/L，TG 2.77mmol/l，HDL-C 0.90mmol/L，LDL-C 0.96mmol/L 5. 肾功能：UREA 5.0mmol/L ，CR58umol/l，eGFR:93.3，24小时尿蛋白：141.7mg/d 6. 肝功能：ALT 20.5U/L，GGT 28.8U/L 7. 心电图：窦性心律，室性早搏，T波改变。 8. CT平扫（胸部）：右下肺GGO，右肺及左下肺微小结节，左下肺钙化灶，主动脉及其冠脉分支钙化。左侧锁骨骨折固定后。 9. 足正斜位（DR）（左）：左侧踇趾远节趾骨及周围软组织缺如，左足骨质密度减低，符合糖尿病足改变。 10. CT血管造影（腹主动脉至足尖）（含重建）：①腹主动脉、双侧髂总动脉及其分支粥样硬化，右侧髂内动脉闭塞，左侧髂内动脉一分支节段性闭塞。肠系膜上动脉中远段非钙化斑块体管腔中度狭窄。②双下肢动脉粥样硬化，左侧股动脉起始部管腔重度狭窄，左侧腘动脉节段性闭塞，双侧胫前动脉及左侧胫后动脉闭塞，左侧腓动脉近段闭塞，余双下股管腔节段性轻-中度狭窄，右侧足背及双侧足底动脉闭塞。③左足踇趾远节趾骨骨质吸收，周围软组织破溃、坏死，部分缺如。④右肾囊肿，左肾结石；子宫肌瘤伴钙化。 CT血管造影（腹主动脉至足尖）（含重建）报告 入院诊断 1. 2型糖尿病足 2. 2型糖尿病 3. 高血压病3级（极高危） 4. 2型糖尿病性周围血管病 5. 2型糖尿病性周围神经病 治疗经过 ⼊院后给予糖尿病饮食（每日热量1650Kcal，糖248g，脂肪46g，蛋白质62g）；进行降糖治疗（胰岛素泵；德谷门冬双胰岛素注射液，达格列净片）；进行降压治疗（厄贝沙坦分散片、硝苯地平控释片、阿里沙坦酯、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、盐酸可乐定片、盐酸乌拉地尔注射液、硝苯地平片）；以及其他治疗（阿司匹林肠溶片、注射用美罗培南、盐酸罂粟碱注射液、硫辛酸注射液、甲钴胺片、盐酸乙酰左卡尼汀片、非奈利酮片、普瑞巴林胶囊、盐酸曲马多缓释片、注射用氨苄西林钠、枸地氯雷他定片），外用香雷糖足膏予以治疗，出院后每周来门诊清创1次，居家消毒涂抹香雷糖足膏每1-2天1次，用药一周后嘱少步行，约9周后创面愈合，香雷糖足膏总用药量为1.3支（15g/支）。 左右滑动查看｜治疗前后状况 使用香雷糖足膏后溃疡面积随时间的变化 使用香雷糖足膏后溃疡面积随治疗周期的变化 02 专家分析1 糖尿病足溃疡(DFU)是糖尿病患者由于神经病变及不同程度血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和/或深部组织损伤。中国DFU的发病率为5.7%，是糖尿病患者最常见的住院原因。糖尿病足带来众多危害，研究表明DFU治疗12周后愈合率最低仅为24%，且复发率高达60%，不仅会导致患者群生活质量下降、病死率增加，更是截肢的最主要原因1。对于一些顽固性、难愈性溃疡、骨髓炎、骨质已经破坏暴露者行截趾术，旨在预防病灶进一步扩大，希望通过采取最小的治疗损伤，最大程度地保存足的功能，提高生活质量。然后患者术后皮肤容易发生延迟愈合甚至不愈合2。 该患者为76岁女性，因发现血糖升高16年，左足踇趾破溃发黑2月入院，2月前已行股动脉球囊血管成形术、腘动脉球囊血管成形术、胫动脉球囊血管成形术、左足大踇指截趾术。但该患者手术后出现伤口不愈合，有4cm*3cm 100%黄色伤口，趾骨外露，⼊院后给予糖尿病饮食，进行降糖、降压治疗以及其他治疗，外用香雷糖足膏予以治疗，定时清创，在综合治疗下创口约9周后接近愈合。 糖尿病患者伤口存在免疫微环境紊乱，免疫表型失调，相关免疫细胞数量和功能发生改变，导致炎症状态的持续；糖尿病微环境加剧了M1巨噬细胞产生和慢性炎症的恶性循环，引起炎症期停滞，过量炎性因子产生导致了伤口愈合延迟3。而香雷糖足膏可以抑制促炎M1，刺激脂肪前体细胞分泌粒细胞集落刺激因子（G-CSF）及CXC 趋化因子配体 3 (CXCL3) 细胞因子，增加修复型M2a／M2c巨噬细胞，即香雷糖足膏介导的免疫细胞及相关细胞素的重新组合促进了糖尿病溃疡创面愈合4。这一点在该病例中也得到了验证。 03 专家分析2 糖尿病足，不仅存在感染、神经和血管问题，也可能存在软组织和骨愈合困难问题，尤其是足病病程长和糖化血红蛋白(HbA1c)>7%的患者群问题更大1。 本病例为老年女性，有高血压、高脂血症等多种基础疾病，糖尿病足病情复杂，涉及周围血管和神经病变。在治疗过程中，通过综合治疗方案，包括饮食控制、降糖、降压、改善循环、营养神经等措施，结合门诊清创和涂抹香雷糖足膏，治疗过程中减少步行，创口逐渐愈合。 采取适当内外科治疗方法，是防治糖尿病足临床实践的关键所在。良好血糖控制(避免低血糖发生)，可促进DFU愈合、降低患者足溃疡感染和截肢风险；糖尿病足患者合并高血压时，要个体化选择降压药物1。香雷糖足膏是中国第1个天然药物1.1类新药，多中心、评估者盲法、III期随机临床研究5显示，香雷糖足膏具有更显著的创面完全愈合效果，溃疡完全愈合率可达60.7%，有效促进糖尿病史 >10年病人的溃疡完全愈合，且后安全性良好，无治疗相关严重不良事件发生。在该患者中香雷糖足膏是每1-2天使用1次，建议按照说明书使用，每天两次给药，以达到最佳疗效。 04 专家简介 第一位点评专家  谭军 主任医师、教授、硕导，医学博士 江苏省医学会手外科主任委员 亚太骨科协会（AOPA）上肢外科委员 中华医学会华东手外科分会常务委员 中国医师协会运动医学分会手及腕关节专业委员会委员 显微外科医师分会肢体畸形修复专业委员会委员 中国研究型医院学会运动医学专业委员会委员 江苏省医学会手外科学会分会骨与关节学组副组长 骨科学分会显微修复重建学组委员、显微外科分会委员会委员 南通市康复医学会常任理事 南通市医学会运动医学会及骨科学分会委员、手外科学组组长 医院“首届十大英才”、“十佳临床新技术之星”、“十佳科研之星”，从事手外科临床医疗、教学、科研工作20年。发表论文30余篇，其中以第一作者或（通讯作者）发表SCI收录论文20余篇，参编著作3部、主译2部，参加国际会议大会发言20余次、主持国际大会1次。科研方向：腕关节、肘关节，主持国家自然科学基金面上项目课题三项。曾获江苏省新技术引进二等奖、江苏省医学会中青年优秀论文一等奖、江苏省医学科技一等奖、江苏省科技进步三等奖和中华医学奖三等奖各1项 擅长领域：肩、肘、腕疾患以及小儿先天肢体畸形的诊断和治疗，尤其擅长关节镜微创手术及创面显微修复，具有丰富的临床经验 第二位点评专家 李晓燕 主任医师，医学硕士 南通瑞慈医院内分泌科主任 从事临床工作30年 现任江苏省预防医学会第一届肥胖预防与控制专业委员会委员 南通市医学会第二届糖尿病学分会副主任委员 南通市医师协会第二届内分泌代谢科医师分会副主任委员 南通市医学会第五届内分泌学分会委员 南通市医学会第二届骨质疏松与骨矿盐疾病分会常务委员 南通市第二届医师协会营养学分会委员 南通市医学会第二届风湿病学分会委员 南通市首批医疗保障特聘专家 南通市老年医学会专家库成员 参考文献 1、《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组.多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版[J].中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.DOI:10.3760/cma.j.cn501120-20200217-01000. 2、范星霞，梁殿铎，张立新,等. 糖尿病足部溃疡59例截趾术后伤口愈合情况分析. 中国医师进修杂志，2013，36(16):61-63. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2013.16.022 3、Zhu Y, et al. Mapping intellectual structure and research hotspots in the field of fibroblast-associated DFUs: a bibliometric analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1109456. 4、Lin CW, et al. Restoring Prohealing/Remodeling-Associated M2a/c Macrophages Using ON101 Accelerates Diabetic Wound Healing. JID Innov. 2022;2(5):100138. 5、Huang YY, et al. Effect of a Novel Macrophage-Regulating Drug on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2122607. 免责声明：本文仅作最新前沿信息交流之目的，文中所有观点不代表梅斯医学立场，亦不代表梅斯医学支持或反对文中观点。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊！