γ-synuclein

摘要:尽管开发了多种治疗药物，多发性骨髓瘤仍然无法治愈。最近，T细胞重定向免疫疗法已成为治疗难治性骨髓瘤的有希望的策略。使用嵌合抗原受体（CAR）-T细胞和双特异性抗体的临床试验已在三重难治性患者中展示了成功的抗骨髓瘤反应。然而，需要考虑并妥善管理与激活的免疫细胞的靶向/非靶向反应相关的独有且不想要的免疫效应。本综述总结了用于治疗难治性骨髓瘤的双特异性抗体的最新进展。它概述了它们开发的历史，以及它们的机制作用和它们在骨髓瘤治疗中当前和潜在的未来角色的讨论。随着越来越多的证据出现，为CAR-T细胞疗法的时机提供信息，临床试验的结果以及双特异性抗体的现成特性也表明了它们的治疗时机。这些发现将促进双特异性抗体与其他适当药物联合用于难治性骨髓瘤的进一步开发和应用。 1.引言 多发性骨髓瘤治疗领域已经开发了多种治疗药物，包括单克隆抗体（mAbs）、免疫调节药物（IMiDs）和蛋白酶体抑制剂（PIs）。这些药物的组合治疗方案已经取得了更好的临床反应，延长了多发性骨髓瘤患者的生存期。然而，由于多发性骨髓瘤细胞的肿瘤间和肿瘤内异质性，技术上多发性骨髓瘤仍然无法治愈。 为了克服这个问题，一种有希望的策略是改变当前的治疗方式及其在多发性骨髓瘤治疗后期的组合。同时，开发新的治疗方式对于改善治疗结果也很重要。最近，T细胞重定向免疫疗法，如嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法和双特异性抗体疗法，已经被开发出来以增强治疗效果。临床试验已经证明，即使在三重难治性多发性骨髓瘤患者中，也产生了显著的抗骨髓瘤T细胞反应。由于双特异性抗体作为一种现成的治疗方式具有优势，因此不仅进行了单药治疗，还进行了与其他药物联合治疗难治性多发性骨髓瘤的临床试验。另一方面，与免疫细胞强烈激活相关的特有和不想要的免疫效应，如细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），已经出现，除了细胞减少症外，还需要仔细管理。 2.双特异性抗体的基础知识 在这篇综述中，我们重点关注了用于治疗难治性多发性骨髓瘤的双特异性抗体的最新进展。概述了它们开发的历史，以及它们的机制作用，以及它们在多发性骨髓瘤治疗中的当前和未来状况。双特异性抗体的基本结构由一个Fc区域和两个相同的可变区域组成（图1a）。由于可变区域的氨基酸序列在不同抗体之间不同，它决定了抗体对目标抗原的结合特异性和能力。在20世纪60年代，首次描述了产生具有两个不同可变区域的抗体的概念。然后在20世纪80年代，在建立了生产mAbs的杂交瘤方法之后，杂交-杂交瘤组合使双特异性抗体的生成成为可能（图1b）。在基因工程技术的基础上，两个单链片段变量（scFvs）与连接序列融合，即所谓的双特异性T细胞引导剂（BiTE），于1995年首次合成（图1c）。BiTE旨在识别两个目标抗原——上皮细胞黏附分子（EpCAM）和CD3——用于实体瘤的治疗。在血液系统恶性肿瘤领域，2000年开发了一种特异性为CD19和CD3的BiTE，并随后对患有惰性淋巴瘤的患者进行了1期临床试验，证明了CD19 x CD3 BiTE的安全性和有效性。这开创了一系列临床试验，证明了blinatumomab（CD19 x CD3）对治疗难治性急性淋巴细胞白血病是有效的。这些发现最终导致了用于治疗其他血液系统恶性肿瘤的新双特异性抗体的开发。 图1 双特异性抗体的概念。a 传统抗体具有一个恒定（Fc）区域和两个相同的抗原结合位点，由轻链（VL）和重链（VH）的可变区组成。b 双特异性抗体具有两个可变区，分别针对两种不同的抗原。为了激活针对肿瘤细胞的人类T细胞，其中一个通常特异性结合人类CD3分子，另一个结合肿瘤抗原。作为模型，展示了通过杂交瘤技术产生的双特异性抗体，如卡妥索单抗。c 双特异性T细胞引导者（BiTE）配备了两个单链片段变量（scFvs），它们与一个柔性连接序列融合。BiTE能够通过结合人类CD3分子和肿瘤抗原，使人类T细胞与肿瘤细胞结合。 最近开发的双特异性抗体是基于三个组成部分设计的。一个特定于主要由T细胞表达的免疫调节蛋白，如CD3、4-1BB、CD28或PD1，另一个与肿瘤细胞表达的抗原结合。由于抗体或基于配体的方式对这两个组成部分都很灵活，它们可以针对非HLA/肽复合物以及HLA/肽复合物，而不考虑T细胞的HLA限制。重要的是，这两个组成部分通过一个“核心”部分进行多聚化，该部分可以是连接序列、免疫球蛋白的Fc区域或载体蛋白，如白蛋白。采用这种方法，到目前为止已经开发了100多种不同的结构。 为了阐明双特异性抗体的特异性和反应性，在图2中总结了两种重要的反应性。非靶向反应主要指的是产生的双特异性抗体本身对无关抗原的交叉反应，但对于一些类型的双特异性抗体，也可能考虑可能的自我激活。Catumaxomab（EpCAM x CD3）是首个获准用于治疗由实体瘤引起的恶性腹水的双特异性抗体。它具有两个可变区域分别结合EpCAM和CD3，以及一个野生型Fc区域（图1b）。不幸的是，在临床试验中，静脉注射catumaxomab引起了暴发性肝炎。随后的免疫组化分析表明，肝脏中的Kupfer细胞和T细胞可能通过野生型Fc和CD3在没有EpCAM阳性靶细胞的情况下相互交互，导致自我激活。因此，在最近的双特异性抗体中，通常使用突变型或IgG4型Fc区域，这些区域不能结合表达Fc受体的细胞，以避免由于免疫细胞的自相残杀而引起的不必要的毒性。同时，也需要仔细考虑靶向反应（图2）。肿瘤和正常细胞/组织之间在靶抗原表达水平上的明显差异对于最小化靶向/非肿瘤反应很重要。此外，双特异性抗体对肿瘤细胞的靶向反应增强将导致严重的CRS。当靶抗原在肿瘤细胞上高度表达和/或患者体内仍有高肿瘤负担时，应该小心，并可能需要使用tocilizumab和皮质类固醇进行CRS管理。 图2 由双特异性抗体诱导的靶向和非靶向反应。a 非靶向反应可能是两种类型之一。如果双特异性抗体包含野生型Fc区域，可能在没有肿瘤细胞的情况下在人类T细胞和NK细胞之间产生人工免疫突触，导致自我激活。b 如果双特异性抗体与正常细胞表达的不相关抗原发生交叉反应，可能会发生不想要的T细胞对正常细胞的反应。c 当正常细胞表达目标抗原时，双特异性抗体可能诱导不想要的靶向/肿瘤反应。这种靶向/肿瘤反应的程度将由肿瘤细胞和正常细胞之间目标抗原表达的差异决定。d 强烈的靶向（对肿瘤）反应将导致T细胞产生的细胞因子数量增加。从这个角度来看，细胞因子释放综合征的管理需要仔细注意。注意黑色双特异性抗体的颜色从b到d表示Fc区域的突变，以避免招募表达Fc受体的免疫细胞。 3.双特异性抗体在临床试验中被批准并测试用于治疗骨髓瘤 针对骨髓瘤治疗的双特异性抗体主要针对B细胞成熟抗原（BCMA）。其他特异性针对G蛋白偶联受体家族C组5成员D（GPRC5D）、Fc受体同源5（FcRH5）和CD38。截至2023年底，三种双特异性抗体—teclistamab、elranatamab和talquetamab—已被食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗四线治疗后的三重难治性骨髓瘤，类似于CAR-T细胞疗法。尽管这些尚未在日本获得批准，但针对日本患者的临床试验已经取得了有希望的结果。表1总结了针对骨髓瘤的双特异性抗体，每个抗体的重要点如下所述。 3.1.AMG-420和pavurutamab（AMG-701） 在骨髓瘤双特异性抗体研究的初期，AMG-420是第一个被开发的。由于AMG-420是一种基于BiTE的模式，针对BCMA，需要持续给药以维持其血清浓度。一项为期4周的静脉注射1期临床试验显示，总体反应率达到31.0%，最多10个周期。Pavurutamab是一种双特异性抗体，具有突变的Fc区域以阻止与NK细胞的相互作用，实现了30.0-40.0%的反应率。不幸的是，这两种药物的临床试验现在已经停止。 3.2.Teclistamab（JNJ-64007957） Teclistamab是针对BCMA和CD3的双特异性抗体，基于DuoBody技术，是FDA批准用于治疗难治性骨髓瘤的第一种双特异性抗体。在1/2期临床试验中，165名三重难治性骨髓瘤患者接受了皮下注射的teclistamab。在平均14.1个月的随访期间，总体反应率达到63.0%，完全反应率为39.4%。CRS在72.1%的患者中观察到（3级；0.6%，4级；0%），中性粒细胞减少症（70.9%）、贫血（52.1%）和血小板减少症（40.0%）也发生了，表明需要管理这些不良事件。 3.3.Elranatamab（PF-06863135） Elranatamab是一种针对BCMA和CD3的人源化双特异性抗体，最近也被FDA批准用于难治性骨髓瘤。在一项1期临床试验中，88名患者接受了单药治疗（n=23，静脉注射；n=65，皮下注射），平均随访12.0个月，客观反应率达到64.0%，包括38.0%的患者完全反应或更好。CRS在87.3%的患者中发生，但重要的是没有超过3级。中性粒细胞减少症（74.5%）、贫血（67.3%）、淋巴细胞减少症（52.7%）和血小板减少症（50.9%）也被观察到。在另一项2期临床试验中，招募了123名尚未接受BCMA导向治疗的患者。这些患者每周接受一次皮下注射的elranatamab，然后在六个周期后每两周一次。客观反应率达到61.0%，35.0%的患者实现了完全反应或更好；此外，50名接受每两周治疗的应答者中有40名维持了6个月以上的反应。在15个月的随访点，反应持续时间（DOR）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）分别为71.5%、50.9%和56.7%。观察到的不良事件包括CRS（57.7%；没有3级或4级）、中性粒细胞减少症（48.8%）、贫血（48.8%）、淋巴细胞减少症（26.8%）和血小板减少症（30.9%），但水平表明它们的耐受性。 3.4.Abbv-383（TNB-383B） Abbv-383是一种针对BCMA和CD3的双特异性抗体。在1期临床试验中，124名患者每3周接受一次静脉注射的Abb-383。在122名患者中，客观反应率达到57.0%，其中43.0%的患者有非常好的部分反应（VGPR）或更好。CRS在57.0%的患者中观察到（60mg剂量扩展队列中为71.0%），但超过3级的严重性很少见。所有患者中报告了中性粒细胞减少症（37.0%）、贫血（29.0%）、淋巴细胞减少症（15.0%）和血小板减少症（23.0%）。还在220名患者中进行了Abbv-383的进一步研究。 3.5.Alnuctamab（CC-93269） Alnuctamab是一种针对BCMA和CD3的2+1 T细胞引导者。在1期试验中，73名之前接受过3种以上治疗线的患者接受了皮下注射的alnuctamab。在平均7.4个月的随访期间，总体反应率达到54.0%，alnuctamab的生物利用度半衰期为14天。CRS在56.0%的患者中发生，但没有超过3级的情况。中性粒细胞减少症（55.0%）、贫血（47.0%）和血小板减少症（37.0%）也被观察到。 3.6.Linvoseltamab（REGN5458） Linvoseltamab是一种针对BCMA和CD3的双特异性抗体。在252名参加临床试验的患者中，73名被分配到1期，179名（n=104，50mg；n=75，200mg）被分配到2期。客观反应率分别为64.0%（200mg队列，包括1期研究中的12名患者）和50.0%（2期研究中的50mg队列），6个月反应持续的概率分别为89.0%（200mg）和85.0%（50mg）。治疗相关的不良事件包括CRS（37.0%，200mg；53.0%，50mg；>3级1.0-2.0%）、疲劳（32.0%，200mg；33.0%，50mg）、贫血（28.0%，200mg；40.0%，50mg）和感染（43.0%，200mg；59.0%，50mg）。 3.7.Talquetamab（JNJ-64407564） Talquetamab靶向骨髓瘤细胞上的GPRC5D和CD3，也已被FDA批准用于临床。进行了包括两个阶段（剂量递增阶段；剂量扩展阶段）的1期临床试验。在总共232名患者中，一部分接受了皮下注射的talquetamab（n=30，405μg/周；n=44，800μg/每2周），反应率分别为70.0%和64.0%，中位反应持续时间分别为10.2个月和7.8个月。除了血液学毒性外，CRS在两个组中分别观察到77.0%和80.0%，但超过3级的严重性非常罕见。所有患者中报告了中性粒细胞减少症（67.0%和36.0%）、贫血（60.0%和43.0%）、淋巴细胞减少症（40.0%和39.0%）和血小板减少症（37.0%和23.0%），但皮肤相关事件和味觉障碍被认为是与GPRC5D靶向相关的靶向/肿瘤不良事件。 3.8.Cevostamab（BFCR4350A） Cevostamab是一种针对FcRH5和CD3的双特异性抗体。在1期研究中，160名患者被纳入并每3周接受一次静脉注射的cevostamab。总体反应率分别为54.5%（160mg）和36.7%（90mg），平均随访6.1个月。作为常见的不良事件，CRS（80.0%）、中性粒细胞减少症（18.1%）和贫血（31.9%）被报告。重要的是，这项研究包括了已经接受过CAR-T细胞疗法、双特异性抗体和/或BCMA靶向治疗的患者。在他们中，总体反应率分别为44.4%（CAR-T细胞）、33.3%（双特异性抗体）、50.0%（抗体-药物偶联物）和36.4%（抗BCMA靶向剂）。因此，cevostamab单药治疗可以在T细胞重定向治疗后诱导抗骨髓瘤反应，这似乎主要针对BCMA。 4.新双特异性抗体的开发，用于包括骨髓瘤在内的恶性肿瘤治疗 除了上述提到的双特异性抗体外，已开发了新的模式以提高骨髓瘤和其他恶性肿瘤治疗效果。 4.1.共刺激双特异性抗体 激活人T细胞的双特异性抗体能够结合肿瘤细胞抗原和CD3分子。通过这种人工免疫突触，相对于未经激活的T细胞，中心/效应记忆T细胞更倾向于被激活以针对肿瘤细胞。已经生成了结合肿瘤抗原和共刺激分子（如CD28或4-1BB（肿瘤抗原×CD28，肿瘤抗原×4-1BB））的共刺激双特异性抗体，以有效刺激T细胞，允许向T细胞传递足够的次级信号以激活（图3）。此外，4-1BB的参与似乎也能激活针对肿瘤细胞的NK细胞。也有报道其他共刺激双特异性抗体，如CD40×4-1BB，这些可以诱导树突细胞成熟，从而成功激活和扩增T细胞。另一方面，有迹象表明，表达耗竭标记物的T细胞，如PD1，也可能由于PD1与肿瘤细胞上的PDL1之间的相互作用而无法充分激活。为了解决这个问题，已经开发了新的共刺激双特异性抗体，可以结合PDL1和CD28或4-1BB，将抑制信号转化为激活信号（图3）。这些模式尚未应用于骨髓瘤的治疗，但已在临床试验中测试了使用抗骨髓瘤药物与抗PD1或PDL1抗体联合治疗难治性骨髓瘤。未来，CD3靶向双特异性抗体与共刺激双特异性抗体的组合可能能够进一步提高难治性骨髓瘤和其他恶性肿瘤患者的临床结果。 图3 共刺激双特异性抗体。一种特异性针对肿瘤抗原和CD28或4-1BB的双特异性抗体能够产生人工次级免疫突触，模仿生理共刺激信号，充分激活针对肿瘤细胞的人类T细胞。此外，针对PDL1和共刺激分子（CD28或4-1BB）的双特异性抗体可以通过不仅转换正向共刺激信号，还阻断PD1-PDL1轴来调节PDL1的抑制信号。图示为基于BiTE的共刺激双特异性模式示例。BsAb：双特异性抗体。 4.2.桥接双特异性T细胞引导者（B-BiTE） 最近的双特异性抗体被设计为选择性激活人T细胞，以避免在不针对肿瘤细胞的情况下T细胞和NK细胞之间的不希望的自我激活。换句话说，它们失去了诱导抗体依赖性细胞毒性（ADCC）的潜力，同时获得了强大的T细胞反应性。此外，由于它们通常针对肿瘤细胞和骨髓瘤细胞表达的单一抗原，表达低水平目标抗原的肿瘤能够逃逸和生长。为了克服这些与双特异性抗体相关的障碍，已经报告了一种称为桥接BiTE（B-BiTE）的新概念。B-BiTE具有两个针对人免疫球蛋白G和人CD3的Fc区域的scFvs（图4a），因此无法直接诱导抗骨髓瘤效应。然而，如果在给药前将一系列临床可用的单抗与B-BiTE结合，带有B-BiTE的武装单抗（mAb/B-BiTE复合物）可以基于额外的人T细胞反应性和保留的人NK细胞反应性，诱导“双重淋巴细胞激活”（图4b，c）。此外，可以通过使用现有的单抗轻松快速地产生一系列mAb/B-BiTE复合物，这表明通过使用两种或更多不同的mAb/B-BiTE复合物进行顺序治疗，可能可以实现深入和持久的抗骨髓瘤反应。 图4 桥接双特异性T细胞引导者（B-BiTE）。a B-BiTE的概念。B-BiTE是BiTE技术的一种模式，其中两个scFvs与人类IgG Fc和人类CD3ε结合，并与一个连接序列融合。b 通过B-BiTE与针对肿瘤抗原的人类IgG的Fc区域结合，可以轻松生成新的双特异性抗体，即mAb/B-BiTE复合物。c 通过mAb/B-BiTE复合物介导的人类T细胞和NK细胞的双重淋巴细胞激活，可以诱导增强的抗骨髓瘤效应。 小林等人详细研究了B-BiTE的特性。首先，他们确认B-BiTE可以与单抗结合，而不会中断NK细胞对目标细胞的激活。接下来，使用daratumumab和elotuzumab治疗骨髓瘤，在没有针对CD38和SLAMF7的临床可用双特异性抗体的情况下，他们成功地产生了daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE复合物。这些基于B-BiTE的新型双特异性抗体在保留NK细胞反应性的同时成功地诱导了T细胞反应性，与单独使用单抗相比，在体外和体内都增强了抗骨髓瘤效应。mAb/B-BiTE复合物可能在体内稳定约72小时，表明长期激活T细胞似乎没有被观察到。此外，图2中总结的不希望的非目标反应对mAb/B-BiTE复合物没有观察到，而目标/肿瘤反应性，包括由daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE复合物介导的免疫细胞的兄弟相残反应，被认为可能可以忽略不计。在mAb/B-BiTE复合物存在的情况下，NK细胞反应确实加强了骨髓瘤细胞的目标T细胞反应，但并没有增加T细胞激活引起的炎症细胞因子水平。最后，使用daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE的顺序治疗似乎克服了骨髓瘤的抗原异质性，并确实在与没有B-BiTE的两种单抗和单独的mAb/B-BiTE相比，诱导了足够和持久的抗骨髓瘤效应。另一方面，应该谨慎考虑B-BiTE在体内偶然与自身反应性免疫球蛋白和/或副蛋白偶联的可能性，因为这些意想不到的mAb/B-BiTE复合物可能会引起自身免疫性疾病。需要进一步分析，这种模式有潜力成为难治性骨髓瘤和其他血液恶性肿瘤的一种新的免疫治疗形式。 4.3.其他双特异性和三特异性抗体以及NK细胞引导者 ISB1342是一种靶向CD38和CD3的双特异性抗体，已经开发出来。它对CD38的结合亲和力很高，而对CD3分子的结合亲和力则适当调节，以避免因强烈T细胞激活而导致的严重CRS 。由于ISB1342可以结合到daratumumab不同的CD38部分，因此可能可以使用ISB1342与daratumumab的顺序和联合疗法。临床前结果表明，ISB1342在体外和体内都诱导了成功的抗骨髓瘤效应，因此目前正在进行1期临床试验。 为了绕过骨髓瘤细胞的逃逸并克服它们的异质性，已经开发并测试了双重靶向CAR-T细胞。例如，已经报道了BCMA x CD19、BCMA x CD38、BCMA x SLAMF7和BCMA x GPRC5D双重靶向CAR-T细胞。相比之下，为了通过一种模态同时结合CD3的两种不同抗原来特异性针对骨髓瘤细胞，需要设计三特异性抗体。例如，已经报道了BCMA x CD38 x CD3靶向的三特异性抗体ISB2001，并且现在计划为患有难治性骨髓瘤的患者进行1期临床试验。有趣的是，已经合成了一种能够结合CD38、CD3和CD28的三特异性抗体。这种模态通过同时传递共刺激信号，充分激活了人T细胞，结果在体内模型中减少了调节性T细胞并诱导了成功的抗骨髓瘤反应。因此，目前正在进行1期研究以测试这种方法的有效性。 还为骨髓瘤治疗开发了一种可以结合肿瘤细胞和NK细胞的NK细胞引导者。AFM26是一种基于TandAb的四价模态，靶向BCMA和CD16a，RO7297089也是BCMA和CD16a的双特异性。这些模态诱导了对骨髓瘤细胞的细胞毒性，但使用RO7297089a的1期试验似乎与BCMA的T细胞引导者相比显示出不充分的结果。 5.将双特异性抗体与其他治疗方式结合用于骨髓瘤治疗 如上所述，现在推荐在包括抗CD38单抗、IMiDs和PIs在内的4种先前治疗后，对难治性骨髓瘤患者使用双特异性抗体。为了改善临床结果，正在进行一系列临床试验，研究使用双特异性抗体与单抗、IMiDs和PIs的联合疗法（表2）。重要的是，由于双特异性抗体和CAR-T细胞都可以在骨髓瘤治疗的相似时间点使用，本段讨论了应该先使用哪种模态，以及如何使用这些药物以最大化治疗效果。 5.1.与双特异性抗体的联合疗法 如表2所示，已经设计了使用teclistamab（MajesTEC）、elranatamab（MagnetisMM）、linvoseltamab（LINKER-MM）、talquetamab（MonumenTAL/TRIMM）和cevostamab（CAMMA）的临床试验。其中，已经测试了与daratumumab、isatuximab、IMiDs（lenalidomide、pomalidomide）、PIs（bortezomib、carfilzomib）和类固醇（dexamethasone）的双特异性抗体联合疗法。基本上，通常使用daratumumab，可能是为了通过双特异性抗体在试验中缺乏的补体依赖性细胞毒性（CDC）和抗体依赖性细胞毒性（ADCC）活性来增强其抗骨髓瘤效应。伽马分泌酶抑制剂可能有助于抑制骨髓瘤细胞中BCMA抗原的脱落。此外，daratumumab可能消除CD38阳性的调节性T细胞，从而增加T细胞数量及其细胞毒性。环磷酰胺也可能能够与双特异性抗体联合减少高肿瘤负荷患者的调节性T细胞数量。有趣的是，已经在RedirecTT-1试验中研究了两种不同的双特异性抗体—teclistamab和talquetamab的组合。在63名患者中，所有剂量的总体反应率为84.0%，推荐的2期剂量（RP2D）为92.0%。更多细节将在未来公布。 5.2.双特异性抗体和CAR-T细胞疗法：应该先开始哪个？ 基本上，如果可用，双特异性抗体（与上述其他模态联合）简单地应用于不适合CAR-T细胞的患者。然而，在既适合双特异性抗体又适合CAR-T细胞的患者中，可能需要仔细考虑。已经分析了先前接触过BCMA靶向双特异性抗体的骨髓瘤患者使用CAR-T细胞的顺序疗法。在这项研究中，7名患者对BCMA靶向双特异性抗体治疗有抗性，接受ciltacabtagene autoleucel（cilta-cel）治疗的患者的总体反应率为57.1%（4名患者），平均反应持续时间为8.2个月。另一项研究发现，在19名先前接受过双特异性抗体治疗的患者中，有16名在T细胞重定向治疗后达到了84.0%的总体反应率（n=10，双特异性抗体；n=9，CAR-T），这些患者的中位PFS为28.9个月。重要的是，82.0%的患者先前接受过GPRC5D x CD3双特异性抗体治疗，只有18.0%的患者接触过BCMA x CD3双特异性抗体，表明切换T细胞重定向疗法的目标抗原可能有效。 为了将临床上可用的CAR-T细胞疗法应用于骨髓瘤患者，需要收集自体外周血单核细胞（PBMCs）以产生CAR-T细胞。患者的T细胞适应性，代表T细胞的主要功能之一，主要由未经激活、记忆和终末分化的T细胞比例决定，可能会影响CAR-T细胞生产的成功。实际上，表现出未经激活/中心记忆T细胞特征的CAR-T细胞在给药后似乎会在体内诱导长期抗肿瘤效应。另一方面，用双特异性抗体重定向的T细胞会通过激活进一步分化，导致耗尽的T细胞数量增加，这些细胞可能不是CAR-T细胞的适当资源。 尽管需要进一步分析，但如果患者不是虚弱的，他们的疾病状况由于染色体异常和疾病进展而构成高风险，并且他们适合CAR-T细胞疗法，那么在双特异性抗体给药之前尽早收集PBMCs可能更好。在等待CAR-T细胞制造的同时，通常需要对接受白细胞分离术的患者进行调理，以减少骨髓瘤细胞的负担。在这些患者中，除了其他模态（单抗、IMiDs和/或PIs）之外的双特异性抗体作为过渡疗法来抑制骨髓瘤细胞生长是有希望的。最近的分析表明，体内效应CD8+ T细胞的克隆扩增对于实现足够的抗骨髓瘤反应很重要，耗尽的CD8+ T细胞的丰度可能与BCMA x CD3双特异性抗体治疗后的不良临床反应相关。由于双特异性抗体的治疗间隔可以重新激活人类T细胞，因此需要考虑适当的治疗持续时间，以避免体内T细胞耗竭。因此，这些结果表明，在更早的治疗线上应用双特异性抗体也更好，以最大限度地发挥它们的抗骨髓瘤效应。双特异性抗体对CAR-T细胞疗法靶向相同或不同抗原治疗后的骨髓瘤的疗效需要进一步评估。Cevostamab在CAR-T细胞疗法后可以发挥作用。目前正在进行2期临床研究，以阐明使用BCMA CAR-T细胞疗法后序贯治疗cevostamab能否实现无最小残留疾病（MRD）的抗骨髓瘤反应。 值得注意的是，同种异体T细胞、诱导多能干细胞（iPS）分化的T细胞和/或NK细胞可以作为下一代资源，用于制造CAR-T细胞和CAR-NK细胞，作为现成的产品。人类NK细胞可以从脐带血中收集，可能具有作为“通用”和“多才多艺”的细胞资源的潜力，因为它们不仅可以诱导ADCC反应，而且在将CD3和T细胞受体一起转导到NK细胞时，还可以诱导人工T细胞反应。一旦这些第三方衍生的新鲜CAR表达细胞在临床上可用，双特异性抗体的使用将发生巨大变化，从而进一步提高难治性骨髓瘤的治疗。 6.管理与双特异性抗体治疗相关的不良事件 图2展示了上一节讨论的可能的非目标反应和不希望的靶向反应。这里总结了一些重要的与双特异性抗体临床使用相关的不良事件。CRS和ICANS在双特异性抗体剂量递增时大多被观察到，但与CAR-T细胞相比，3级以上的严重程度通常很少见。这些事件可能与高肿瘤负担和更高剂量的双特异性抗体有关。因为ICANS通常由CRS先发生，其中发生发热、低血压和/或低氧血症，所以通常首先可以管理CRS。根据美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）共识分级指南，应给予tocilizumab和皮质类固醇。Anakinra是FDA批准的IL-1受体拮抗剂，也可以考虑使用，因为除了IL-6之外，IL-1信号也可以加剧CRS相关毒性。Dasatinib是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以阻断人T细胞的Src/Lck信号。它可以可逆地抑制T细胞激活，因此可能允许调节T细胞对肿瘤的反应并最小化不良事件。 已经观察到一些血液学不良事件，如中性粒细胞减少症、贫血、淋巴细胞减少症、血小板减少症和低丙种球蛋白血症。也经历了超过3级的细胞减少症（大约10.0-60.0%的中性粒细胞减少症，15.0-50.0%的贫血，10.0-50.0%的淋巴细胞减少症，10.0-30.0%的血小板减少症）和低于400 mg/dL的低丙种球蛋白血症（70.0-90.0%）。应考虑对由于白细胞减少而可能发生的水痘-带状疱疹病毒和真菌感染（包括肺孢子虫）进行预防。还需要考虑对细菌感染和COVID-19的疫苗接种。对于超过3级的中性粒细胞减少症患者，建议使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），但最好在间隔后给予，以避免加剧CRS。尚未阐明为什么即使谱系细胞不表达目标抗原，也会诱发细胞减少症，但已经讨论了由于细胞因子释放和浆细胞减少而引起的旁观者效应的可能性。 7.结论 我们总结了目前和新型的用于治疗骨髓瘤的双特异性抗体。应该仔细注意双特异性抗体引起的非目标/目标不良事件的可能性。同时，为了最大化T细胞重定向疗法，避免T细胞耗竭也很重要。在考虑难治性骨髓瘤的CAR-T细胞疗法的时机时，临床试验的结果和双特异性抗体作为现成模态的特点可能会进一步促进它们在未来的发展和应用，与其他抗骨髓瘤药物联合用于骨髓瘤。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要:尽管开发了多种治疗药物，多发性骨髓瘤仍然无法治愈。最近，T细胞重定向免疫疗法已成为治疗难治性骨髓瘤的有希望的策略。使用嵌合抗原受体（CAR）-T细胞和双特异性抗体的临床试验已在三重难治性患者中展示了成功的抗骨髓瘤反应。然而，需要考虑并妥善管理与激活的免疫细胞的靶向/非靶向反应相关的独有且不想要的免疫效应。本综述总结了用于治疗难治性骨髓瘤的双特异性抗体的最新进展。它概述了它们开发的历史，以及它们的机制作用和它们在骨髓瘤治疗中当前和潜在的未来角色的讨论。随着越来越多的证据出现，为CAR-T细胞疗法的时机提供信息，临床试验的结果以及双特异性抗体的现成特性也表明了它们的治疗时机。这些发现将促进双特异性抗体与其他适当药物联合用于难治性骨髓瘤的进一步开发和应用。 1.引言 多发性骨髓瘤治疗领域已经开发了多种治疗药物，包括单克隆抗体（mAbs）、免疫调节药物（IMiDs）和蛋白酶体抑制剂（PIs）。这些药物的组合治疗方案已经取得了更好的临床反应，延长了多发性骨髓瘤患者的生存期。然而，由于多发性骨髓瘤细胞的肿瘤间和肿瘤内异质性，技术上多发性骨髓瘤仍然无法治愈。 为了克服这个问题，一种有希望的策略是改变当前的治疗方式及其在多发性骨髓瘤治疗后期的组合。同时，开发新的治疗方式对于改善治疗结果也很重要。最近，T细胞重定向免疫疗法，如嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法和双特异性抗体疗法，已经被开发出来以增强治疗效果。临床试验已经证明，即使在三重难治性多发性骨髓瘤患者中，也产生了显著的抗骨髓瘤T细胞反应。由于双特异性抗体作为一种现成的治疗方式具有优势，因此不仅进行了单药治疗，还进行了与其他药物联合治疗难治性多发性骨髓瘤的临床试验。另一方面，与免疫细胞强烈激活相关的特有和不想要的免疫效应，如细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），已经出现，除了细胞减少症外，还需要仔细管理。 2.双特异性抗体的基础知识 在这篇综述中，我们重点关注了用于治疗难治性多发性骨髓瘤的双特异性抗体的最新进展。概述了它们开发的历史，以及它们的机制作用，以及它们在多发性骨髓瘤治疗中的当前和未来状况。双特异性抗体的基本结构由一个Fc区域和两个相同的可变区域组成（图1a）。由于可变区域的氨基酸序列在不同抗体之间不同，它决定了抗体对目标抗原的结合特异性和能力。在20世纪60年代，首次描述了产生具有两个不同可变区域的抗体的概念。然后在20世纪80年代，在建立了生产mAbs的杂交瘤方法之后，杂交-杂交瘤组合使双特异性抗体的生成成为可能（图1b）。在基因工程技术的基础上，两个单链片段变量（scFvs）与连接序列融合，即所谓的双特异性T细胞引导剂（BiTE），于1995年首次合成（图1c）。BiTE旨在识别两个目标抗原——上皮细胞黏附分子（EpCAM）和CD3——用于实体瘤的治疗。在血液系统恶性肿瘤领域，2000年开发了一种特异性为CD19和CD3的BiTE，并随后对患有惰性淋巴瘤的患者进行了1期临床试验，证明了CD19 x CD3 BiTE的安全性和有效性。这开创了一系列临床试验，证明了blinatumomab（CD19 x CD3）对治疗难治性急性淋巴细胞白血病是有效的。这些发现最终导致了用于治疗其他血液系统恶性肿瘤的新双特异性抗体的开发。 图1 双特异性抗体的概念。a 传统抗体具有一个恒定（Fc）区域和两个相同的抗原结合位点，由轻链（VL）和重链（VH）的可变区组成。b 双特异性抗体具有两个可变区，分别针对两种不同的抗原。为了激活针对肿瘤细胞的人类T细胞，其中一个通常特异性结合人类CD3分子，另一个结合肿瘤抗原。作为模型，展示了通过杂交瘤技术产生的双特异性抗体，如卡妥索单抗。c 双特异性T细胞引导者（BiTE）配备了两个单链片段变量（scFvs），它们与一个柔性连接序列融合。BiTE能够通过结合人类CD3分子和肿瘤抗原，使人类T细胞与肿瘤细胞结合。 最近开发的双特异性抗体是基于三个组成部分设计的。一个特定于主要由T细胞表达的免疫调节蛋白，如CD3、4-1BB、CD28或PD1，另一个与肿瘤细胞表达的抗原结合。由于抗体或基于配体的方式对这两个组成部分都很灵活，它们可以针对非HLA/肽复合物以及HLA/肽复合物，而不考虑T细胞的HLA限制。重要的是，这两个组成部分通过一个“核心”部分进行多聚化，该部分可以是连接序列、免疫球蛋白的Fc区域或载体蛋白，如白蛋白。采用这种方法，到目前为止已经开发了100多种不同的结构。 为了阐明双特异性抗体的特异性和反应性，在图2中总结了两种重要的反应性。非靶向反应主要指的是产生的双特异性抗体本身对无关抗原的交叉反应，但对于一些类型的双特异性抗体，也可能考虑可能的自我激活。Catumaxomab（EpCAM x CD3）是首个获准用于治疗由实体瘤引起的恶性腹水的双特异性抗体。它具有两个可变区域分别结合EpCAM和CD3，以及一个野生型Fc区域（图1b）。不幸的是，在临床试验中，静脉注射catumaxomab引起了暴发性肝炎。随后的免疫组化分析表明，肝脏中的Kupfer细胞和T细胞可能通过野生型Fc和CD3在没有EpCAM阳性靶细胞的情况下相互交互，导致自我激活。因此，在最近的双特异性抗体中，通常使用突变型或IgG4型Fc区域，这些区域不能结合表达Fc受体的细胞，以避免由于免疫细胞的自相残杀而引起的不必要的毒性。同时，也需要仔细考虑靶向反应（图2）。肿瘤和正常细胞/组织之间在靶抗原表达水平上的明显差异对于最小化靶向/非肿瘤反应很重要。此外，双特异性抗体对肿瘤细胞的靶向反应增强将导致严重的CRS。当靶抗原在肿瘤细胞上高度表达和/或患者体内仍有高肿瘤负担时，应该小心，并可能需要使用tocilizumab和皮质类固醇进行CRS管理。 图2 由双特异性抗体诱导的靶向和非靶向反应。a 非靶向反应可能是两种类型之一。如果双特异性抗体包含野生型Fc区域，可能在没有肿瘤细胞的情况下在人类T细胞和NK细胞之间产生人工免疫突触，导致自我激活。b 如果双特异性抗体与正常细胞表达的不相关抗原发生交叉反应，可能会发生不想要的T细胞对正常细胞的反应。c 当正常细胞表达目标抗原时，双特异性抗体可能诱导不想要的靶向/肿瘤反应。这种靶向/肿瘤反应的程度将由肿瘤细胞和正常细胞之间目标抗原表达的差异决定。d 强烈的靶向（对肿瘤）反应将导致T细胞产生的细胞因子数量增加。从这个角度来看，细胞因子释放综合征的管理需要仔细注意。注意黑色双特异性抗体的颜色从b到d表示Fc区域的突变，以避免招募表达Fc受体的免疫细胞。 3.双特异性抗体在临床试验中被批准并测试用于治疗骨髓瘤 针对骨髓瘤治疗的双特异性抗体主要针对B细胞成熟抗原（BCMA）。其他特异性针对G蛋白偶联受体家族C组5成员D（GPRC5D）、Fc受体同源5（FcRH5）和CD38。截至2023年底，三种双特异性抗体—teclistamab、elranatamab和talquetamab—已被食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗四线治疗后的三重难治性骨髓瘤，类似于CAR-T细胞疗法。尽管这些尚未在日本获得批准，但针对日本患者的临床试验已经取得了有希望的结果。表1总结了针对骨髓瘤的双特异性抗体，每个抗体的重要点如下所述。 3.1.AMG-420和pavurutamab（AMG-701） 在骨髓瘤双特异性抗体研究的初期，AMG-420是第一个被开发的。由于AMG-420是一种基于BiTE的模式，针对BCMA，需要持续给药以维持其血清浓度。一项为期4周的静脉注射1期临床试验显示，总体反应率达到31.0%，最多10个周期。Pavurutamab是一种双特异性抗体，具有突变的Fc区域以阻止与NK细胞的相互作用，实现了30.0-40.0%的反应率。不幸的是，这两种药物的临床试验现在已经停止。 3.2.Teclistamab（JNJ-64007957） Teclistamab是针对BCMA和CD3的双特异性抗体，基于DuoBody技术，是FDA批准用于治疗难治性骨髓瘤的第一种双特异性抗体。在1/2期临床试验中，165名三重难治性骨髓瘤患者接受了皮下注射的teclistamab。在平均14.1个月的随访期间，总体反应率达到63.0%，完全反应率为39.4%。CRS在72.1%的患者中观察到（3级；0.6%，4级；0%），中性粒细胞减少症（70.9%）、贫血（52.1%）和血小板减少症（40.0%）也发生了，表明需要管理这些不良事件。 3.3.Elranatamab（PF-06863135） Elranatamab是一种针对BCMA和CD3的人源化双特异性抗体，最近也被FDA批准用于难治性骨髓瘤。在一项1期临床试验中，88名患者接受了单药治疗（n=23，静脉注射；n=65，皮下注射），平均随访12.0个月，客观反应率达到64.0%，包括38.0%的患者完全反应或更好。CRS在87.3%的患者中发生，但重要的是没有超过3级。中性粒细胞减少症（74.5%）、贫血（67.3%）、淋巴细胞减少症（52.7%）和血小板减少症（50.9%）也被观察到。在另一项2期临床试验中，招募了123名尚未接受BCMA导向治疗的患者。这些患者每周接受一次皮下注射的elranatamab，然后在六个周期后每两周一次。客观反应率达到61.0%，35.0%的患者实现了完全反应或更好；此外，50名接受每两周治疗的应答者中有40名维持了6个月以上的反应。在15个月的随访点，反应持续时间（DOR）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）分别为71.5%、50.9%和56.7%。观察到的不良事件包括CRS（57.7%；没有3级或4级）、中性粒细胞减少症（48.8%）、贫血（48.8%）、淋巴细胞减少症（26.8%）和血小板减少症（30.9%），但水平表明它们的耐受性。 3.4.Abbv-383（TNB-383B） Abbv-383是一种针对BCMA和CD3的双特异性抗体。在1期临床试验中，124名患者每3周接受一次静脉注射的Abb-383。在122名患者中，客观反应率达到57.0%，其中43.0%的患者有非常好的部分反应（VGPR）或更好。CRS在57.0%的患者中观察到（60mg剂量扩展队列中为71.0%），但超过3级的严重性很少见。所有患者中报告了中性粒细胞减少症（37.0%）、贫血（29.0%）、淋巴细胞减少症（15.0%）和血小板减少症（23.0%）。还在220名患者中进行了Abbv-383的进一步研究。 3.5.Alnuctamab（CC-93269） Alnuctamab是一种针对BCMA和CD3的2+1 T细胞引导者。在1期试验中，73名之前接受过3种以上治疗线的患者接受了皮下注射的alnuctamab。在平均7.4个月的随访期间，总体反应率达到54.0%，alnuctamab的生物利用度半衰期为14天。CRS在56.0%的患者中发生，但没有超过3级的情况。中性粒细胞减少症（55.0%）、贫血（47.0%）和血小板减少症（37.0%）也被观察到。 3.6.Linvoseltamab（REGN5458） Linvoseltamab是一种针对BCMA和CD3的双特异性抗体。在252名参加临床试验的患者中，73名被分配到1期，179名（n=104，50mg；n=75，200mg）被分配到2期。客观反应率分别为64.0%（200mg队列，包括1期研究中的12名患者）和50.0%（2期研究中的50mg队列），6个月反应持续的概率分别为89.0%（200mg）和85.0%（50mg）。治疗相关的不良事件包括CRS（37.0%，200mg；53.0%，50mg；>3级1.0-2.0%）、疲劳（32.0%，200mg；33.0%，50mg）、贫血（28.0%，200mg；40.0%，50mg）和感染（43.0%，200mg；59.0%，50mg）。 3.7.Talquetamab（JNJ-64407564） Talquetamab靶向骨髓瘤细胞上的GPRC5D和CD3，也已被FDA批准用于临床。进行了包括两个阶段（剂量递增阶段；剂量扩展阶段）的1期临床试验。在总共232名患者中，一部分接受了皮下注射的talquetamab（n=30，405μg/周；n=44，800μg/每2周），反应率分别为70.0%和64.0%，中位反应持续时间分别为10.2个月和7.8个月。除了血液学毒性外，CRS在两个组中分别观察到77.0%和80.0%，但超过3级的严重性非常罕见。所有患者中报告了中性粒细胞减少症（67.0%和36.0%）、贫血（60.0%和43.0%）、淋巴细胞减少症（40.0%和39.0%）和血小板减少症（37.0%和23.0%），但皮肤相关事件和味觉障碍被认为是与GPRC5D靶向相关的靶向/肿瘤不良事件。 3.8.Cevostamab（BFCR4350A） Cevostamab是一种针对FcRH5和CD3的双特异性抗体。在1期研究中，160名患者被纳入并每3周接受一次静脉注射的cevostamab。总体反应率分别为54.5%（160mg）和36.7%（90mg），平均随访6.1个月。作为常见的不良事件，CRS（80.0%）、中性粒细胞减少症（18.1%）和贫血（31.9%）被报告。重要的是，这项研究包括了已经接受过CAR-T细胞疗法、双特异性抗体和/或BCMA靶向治疗的患者。在他们中，总体反应率分别为44.4%（CAR-T细胞）、33.3%（双特异性抗体）、50.0%（抗体-药物偶联物）和36.4%（抗BCMA靶向剂）。因此，cevostamab单药治疗可以在T细胞重定向治疗后诱导抗骨髓瘤反应，这似乎主要针对BCMA。 4.新双特异性抗体的开发，用于包括骨髓瘤在内的恶性肿瘤治疗 除了上述提到的双特异性抗体外，已开发了新的模式以提高骨髓瘤和其他恶性肿瘤治疗效果。 4.1.共刺激双特异性抗体 激活人T细胞的双特异性抗体能够结合肿瘤细胞抗原和CD3分子。通过这种人工免疫突触，相对于未经激活的T细胞，中心/效应记忆T细胞更倾向于被激活以针对肿瘤细胞。已经生成了结合肿瘤抗原和共刺激分子（如CD28或4-1BB（肿瘤抗原×CD28，肿瘤抗原×4-1BB））的共刺激双特异性抗体，以有效刺激T细胞，允许向T细胞传递足够的次级信号以激活（图3）。此外，4-1BB的参与似乎也能激活针对肿瘤细胞的NK细胞。也有报道其他共刺激双特异性抗体，如CD40×4-1BB，这些可以诱导树突细胞成熟，从而成功激活和扩增T细胞。另一方面，有迹象表明，表达耗竭标记物的T细胞，如PD1，也可能由于PD1与肿瘤细胞上的PDL1之间的相互作用而无法充分激活。为了解决这个问题，已经开发了新的共刺激双特异性抗体，可以结合PDL1和CD28或4-1BB，将抑制信号转化为激活信号（图3）。这些模式尚未应用于骨髓瘤的治疗，但已在临床试验中测试了使用抗骨髓瘤药物与抗PD1或PDL1抗体联合治疗难治性骨髓瘤。未来，CD3靶向双特异性抗体与共刺激双特异性抗体的组合可能能够进一步提高难治性骨髓瘤和其他恶性肿瘤患者的临床结果。 图3 共刺激双特异性抗体。一种特异性针对肿瘤抗原和CD28或4-1BB的双特异性抗体能够产生人工次级免疫突触，模仿生理共刺激信号，充分激活针对肿瘤细胞的人类T细胞。此外，针对PDL1和共刺激分子（CD28或4-1BB）的双特异性抗体可以通过不仅转换正向共刺激信号，还阻断PD1-PDL1轴来调节PDL1的抑制信号。图示为基于BiTE的共刺激双特异性模式示例。BsAb：双特异性抗体。 4.2.桥接双特异性T细胞引导者（B-BiTE） 最近的双特异性抗体被设计为选择性激活人T细胞，以避免在不针对肿瘤细胞的情况下T细胞和NK细胞之间的不希望的自我激活。换句话说，它们失去了诱导抗体依赖性细胞毒性（ADCC）的潜力，同时获得了强大的T细胞反应性。此外，由于它们通常针对肿瘤细胞和骨髓瘤细胞表达的单一抗原，表达低水平目标抗原的肿瘤能够逃逸和生长。为了克服这些与双特异性抗体相关的障碍，已经报告了一种称为桥接BiTE（B-BiTE）的新概念。B-BiTE具有两个针对人免疫球蛋白G和人CD3的Fc区域的scFvs（图4a），因此无法直接诱导抗骨髓瘤效应。然而，如果在给药前将一系列临床可用的单抗与B-BiTE结合，带有B-BiTE的武装单抗（mAb/B-BiTE复合物）可以基于额外的人T细胞反应性和保留的人NK细胞反应性，诱导“双重淋巴细胞激活”（图4b，c）。此外，可以通过使用现有的单抗轻松快速地产生一系列mAb/B-BiTE复合物，这表明通过使用两种或更多不同的mAb/B-BiTE复合物进行顺序治疗，可能可以实现深入和持久的抗骨髓瘤反应。 图4 桥接双特异性T细胞引导者（B-BiTE）。a B-BiTE的概念。B-BiTE是BiTE技术的一种模式，其中两个scFvs与人类IgG Fc和人类CD3ε结合，并与一个连接序列融合。b 通过B-BiTE与针对肿瘤抗原的人类IgG的Fc区域结合，可以轻松生成新的双特异性抗体，即mAb/B-BiTE复合物。c 通过mAb/B-BiTE复合物介导的人类T细胞和NK细胞的双重淋巴细胞激活，可以诱导增强的抗骨髓瘤效应。 小林等人详细研究了B-BiTE的特性。首先，他们确认B-BiTE可以与单抗结合，而不会中断NK细胞对目标细胞的激活。接下来，使用daratumumab和elotuzumab治疗骨髓瘤，在没有针对CD38和SLAMF7的临床可用双特异性抗体的情况下，他们成功地产生了daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE复合物。这些基于B-BiTE的新型双特异性抗体在保留NK细胞反应性的同时成功地诱导了T细胞反应性，与单独使用单抗相比，在体外和体内都增强了抗骨髓瘤效应。mAb/B-BiTE复合物可能在体内稳定约72小时，表明长期激活T细胞似乎没有被观察到。此外，图2中总结的不希望的非目标反应对mAb/B-BiTE复合物没有观察到，而目标/肿瘤反应性，包括由daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE复合物介导的免疫细胞的兄弟相残反应，被认为可能可以忽略不计。在mAb/B-BiTE复合物存在的情况下，NK细胞反应确实加强了骨髓瘤细胞的目标T细胞反应，但并没有增加T细胞激活引起的炎症细胞因子水平。最后，使用daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE的顺序治疗似乎克服了骨髓瘤的抗原异质性，并确实在与没有B-BiTE的两种单抗和单独的mAb/B-BiTE相比，诱导了足够和持久的抗骨髓瘤效应。另一方面，应该谨慎考虑B-BiTE在体内偶然与自身反应性免疫球蛋白和/或副蛋白偶联的可能性，因为这些意想不到的mAb/B-BiTE复合物可能会引起自身免疫性疾病。需要进一步分析，这种模式有潜力成为难治性骨髓瘤和其他血液恶性肿瘤的一种新的免疫治疗形式。 4.3.其他双特异性和三特异性抗体以及NK细胞引导者 ISB1342是一种靶向CD38和CD3的双特异性抗体，已经开发出来。它对CD38的结合亲和力很高，而对CD3分子的结合亲和力则适当调节，以避免因强烈T细胞激活而导致的严重CRS 。由于ISB1342可以结合到daratumumab不同的CD38部分，因此可能可以使用ISB1342与daratumumab的顺序和联合疗法。临床前结果表明，ISB1342在体外和体内都诱导了成功的抗骨髓瘤效应，因此目前正在进行1期临床试验。 为了绕过骨髓瘤细胞的逃逸并克服它们的异质性，已经开发并测试了双重靶向CAR-T细胞。例如，已经报道了BCMA x CD19、BCMA x CD38、BCMA x SLAMF7和BCMA x GPRC5D双重靶向CAR-T细胞。相比之下，为了通过一种模态同时结合CD3的两种不同抗原来特异性针对骨髓瘤细胞，需要设计三特异性抗体。例如，已经报道了BCMA x CD38 x CD3靶向的三特异性抗体ISB2001，并且现在计划为患有难治性骨髓瘤的患者进行1期临床试验。有趣的是，已经合成了一种能够结合CD38、CD3和CD28的三特异性抗体。这种模态通过同时传递共刺激信号，充分激活了人T细胞，结果在体内模型中减少了调节性T细胞并诱导了成功的抗骨髓瘤反应。因此，目前正在进行1期研究以测试这种方法的有效性。 还为骨髓瘤治疗开发了一种可以结合肿瘤细胞和NK细胞的NK细胞引导者。AFM26是一种基于TandAb的四价模态，靶向BCMA和CD16a，RO7297089也是BCMA和CD16a的双特异性。这些模态诱导了对骨髓瘤细胞的细胞毒性，但使用RO7297089a的1期试验似乎与BCMA的T细胞引导者相比显示出不充分的结果。 5.将双特异性抗体与其他治疗方式结合用于骨髓瘤治疗 如上所述，现在推荐在包括抗CD38单抗、IMiDs和PIs在内的4种先前治疗后，对难治性骨髓瘤患者使用双特异性抗体。为了改善临床结果，正在进行一系列临床试验，研究使用双特异性抗体与单抗、IMiDs和PIs的联合疗法（表2）。重要的是，由于双特异性抗体和CAR-T细胞都可以在骨髓瘤治疗的相似时间点使用，本段讨论了应该先使用哪种模态，以及如何使用这些药物以最大化治疗效果。 5.1.与双特异性抗体的联合疗法 如表2所示，已经设计了使用teclistamab（MajesTEC）、elranatamab（MagnetisMM）、linvoseltamab（LINKER-MM）、talquetamab（MonumenTAL/TRIMM）和cevostamab（CAMMA）的临床试验。其中，已经测试了与daratumumab、isatuximab、IMiDs（lenalidomide、pomalidomide）、PIs（bortezomib、carfilzomib）和类固醇（dexamethasone）的双特异性抗体联合疗法。基本上，通常使用daratumumab，可能是为了通过双特异性抗体在试验中缺乏的补体依赖性细胞毒性（CDC）和抗体依赖性细胞毒性（ADCC）活性来增强其抗骨髓瘤效应。伽马分泌酶抑制剂可能有助于抑制骨髓瘤细胞中BCMA抗原的脱落。此外，daratumumab可能消除CD38阳性的调节性T细胞，从而增加T细胞数量及其细胞毒性。环磷酰胺也可能能够与双特异性抗体联合减少高肿瘤负荷患者的调节性T细胞数量。有趣的是，已经在RedirecTT-1试验中研究了两种不同的双特异性抗体—teclistamab和talquetamab的组合。在63名患者中，所有剂量的总体反应率为84.0%，推荐的2期剂量（RP2D）为92.0%。更多细节将在未来公布。 5.2.双特异性抗体和CAR-T细胞疗法：应该先开始哪个？ 基本上，如果可用，双特异性抗体（与上述其他模态联合）简单地应用于不适合CAR-T细胞的患者。然而，在既适合双特异性抗体又适合CAR-T细胞的患者中，可能需要仔细考虑。已经分析了先前接触过BCMA靶向双特异性抗体的骨髓瘤患者使用CAR-T细胞的顺序疗法。在这项研究中，7名患者对BCMA靶向双特异性抗体治疗有抗性，接受ciltacabtagene autoleucel（cilta-cel）治疗的患者的总体反应率为57.1%（4名患者），平均反应持续时间为8.2个月。另一项研究发现，在19名先前接受过双特异性抗体治疗的患者中，有16名在T细胞重定向治疗后达到了84.0%的总体反应率（n=10，双特异性抗体；n=9，CAR-T），这些患者的中位PFS为28.9个月。重要的是，82.0%的患者先前接受过GPRC5D x CD3双特异性抗体治疗，只有18.0%的患者接触过BCMA x CD3双特异性抗体，表明切换T细胞重定向疗法的目标抗原可能有效。 为了将临床上可用的CAR-T细胞疗法应用于骨髓瘤患者，需要收集自体外周血单核细胞（PBMCs）以产生CAR-T细胞。患者的T细胞适应性，代表T细胞的主要功能之一，主要由未经激活、记忆和终末分化的T细胞比例决定，可能会影响CAR-T细胞生产的成功。实际上，表现出未经激活/中心记忆T细胞特征的CAR-T细胞在给药后似乎会在体内诱导长期抗肿瘤效应。另一方面，用双特异性抗体重定向的T细胞会通过激活进一步分化，导致耗尽的T细胞数量增加，这些细胞可能不是CAR-T细胞的适当资源。 尽管需要进一步分析，但如果患者不是虚弱的，他们的疾病状况由于染色体异常和疾病进展而构成高风险，并且他们适合CAR-T细胞疗法，那么在双特异性抗体给药之前尽早收集PBMCs可能更好。在等待CAR-T细胞制造的同时，通常需要对接受白细胞分离术的患者进行调理，以减少骨髓瘤细胞的负担。在这些患者中，除了其他模态（单抗、IMiDs和/或PIs）之外的双特异性抗体作为过渡疗法来抑制骨髓瘤细胞生长是有希望的。最近的分析表明，体内效应CD8+ T细胞的克隆扩增对于实现足够的抗骨髓瘤反应很重要，耗尽的CD8+ T细胞的丰度可能与BCMA x CD3双特异性抗体治疗后的不良临床反应相关。由于双特异性抗体的治疗间隔可以重新激活人类T细胞，因此需要考虑适当的治疗持续时间，以避免体内T细胞耗竭。因此，这些结果表明，在更早的治疗线上应用双特异性抗体也更好，以最大限度地发挥它们的抗骨髓瘤效应。双特异性抗体对CAR-T细胞疗法靶向相同或不同抗原治疗后的骨髓瘤的疗效需要进一步评估。Cevostamab在CAR-T细胞疗法后可以发挥作用。目前正在进行2期临床研究，以阐明使用BCMA CAR-T细胞疗法后序贯治疗cevostamab能否实现无最小残留疾病（MRD）的抗骨髓瘤反应。 值得注意的是，同种异体T细胞、诱导多能干细胞（iPS）分化的T细胞和/或NK细胞可以作为下一代资源，用于制造CAR-T细胞和CAR-NK细胞，作为现成的产品。人类NK细胞可以从脐带血中收集，可能具有作为“通用”和“多才多艺”的细胞资源的潜力，因为它们不仅可以诱导ADCC反应，而且在将CD3和T细胞受体一起转导到NK细胞时，还可以诱导人工T细胞反应。一旦这些第三方衍生的新鲜CAR表达细胞在临床上可用，双特异性抗体的使用将发生巨大变化，从而进一步提高难治性骨髓瘤的治疗。 6.管理与双特异性抗体治疗相关的不良事件 图2展示了上一节讨论的可能的非目标反应和不希望的靶向反应。这里总结了一些重要的与双特异性抗体临床使用相关的不良事件。CRS和ICANS在双特异性抗体剂量递增时大多被观察到，但与CAR-T细胞相比，3级以上的严重程度通常很少见。这些事件可能与高肿瘤负担和更高剂量的双特异性抗体有关。因为ICANS通常由CRS先发生，其中发生发热、低血压和/或低氧血症，所以通常首先可以管理CRS。根据美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）共识分级指南，应给予tocilizumab和皮质类固醇。Anakinra是FDA批准的IL-1受体拮抗剂，也可以考虑使用，因为除了IL-6之外，IL-1信号也可以加剧CRS相关毒性。Dasatinib是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以阻断人T细胞的Src/Lck信号。它可以可逆地抑制T细胞激活，因此可能允许调节T细胞对肿瘤的反应并最小化不良事件。 已经观察到一些血液学不良事件，如中性粒细胞减少症、贫血、淋巴细胞减少症、血小板减少症和低丙种球蛋白血症。也经历了超过3级的细胞减少症（大约10.0-60.0%的中性粒细胞减少症，15.0-50.0%的贫血，10.0-50.0%的淋巴细胞减少症，10.0-30.0%的血小板减少症）和低于400 mg/dL的低丙种球蛋白血症（70.0-90.0%）。应考虑对由于白细胞减少而可能发生的水痘-带状疱疹病毒和真菌感染（包括肺孢子虫）进行预防。还需要考虑对细菌感染和COVID-19的疫苗接种。对于超过3级的中性粒细胞减少症患者，建议使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），但最好在间隔后给予，以避免加剧CRS。尚未阐明为什么即使谱系细胞不表达目标抗原，也会诱发细胞减少症，但已经讨论了由于细胞因子释放和浆细胞减少而引起的旁观者效应的可能性。 7.结论 我们总结了目前和新型的用于治疗骨髓瘤的双特异性抗体。应该仔细注意双特异性抗体引起的非目标/目标不良事件的可能性。同时，为了最大化T细胞重定向疗法，避免T细胞耗竭也很重要。在考虑难治性骨髓瘤的CAR-T细胞疗法的时机时，临床试验的结果和双特异性抗体作为现成模态的特点可能会进一步促进它们在未来的发展和应用，与其他抗骨髓瘤药物联合用于骨髓瘤。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

来源：药渡撰文：balabala    编辑：哦呼靶向蛋白降解（Targeted protein degradation, TPD）已经被确立为一种可行的替代方法，可以在生物学和临床环境中减弱特定蛋白的功能。独特的TPD作用模式使以前不可药物的蛋白质成为可行的靶标，扩大了可药物特性和特权靶标蛋白质的范围。随着TPD的不断发展，出现了一系列不依赖于募集E3泛素连接酶的创新策略，包括自噬系固化合物（ATTEC）、溶酶体靶向嵌合体（LYTAC）、自噬靶向嵌合体（AUTOTAC）、细胞因子受体靶向嵌合体（KineTAC）、整合素促进的溶酶体降解（IFLD）和树突状DNA嵌合体（DENTAC），已经被开发出来，通过溶酶体运输受体、生长吞噬体上的LC3-II或寡聚的SQSTM1来劫持内源性溶酶体（图1）。这些工具有效地降解细胞内、细胞外和膜蛋白、蛋白质聚集体、脂滴和受损的细胞器。此外，研究表明，病理蛋白可以直接被募集到26S蛋白酶体上，并受到小分子的诱导蛋白水解，例如最近开发的化学降解诱导剂（CIDEs）和泛素化独立降解剂（uids）。在这里，我们概述了这些直接与溶酶体或蛋白酶体结合的TPD技术的最新发展[1]。图1. 不依赖泛素化过程的TPD策略01通过自噬机制靶向降解细胞内蛋白质和细胞器自噬栓系化合物（attecs）最初的一种不依赖于泛素化的TPD方法被设计为利用LC3配体，在自噬的早期阶段直接与发育中的吞噬细胞相互作用（图2A），被称为ATTEC，即一种自噬小体绑定化合物，其结构包含靶蛋白配体、连接子、和LC3 配体三个部分。ATTEC分子可以直接将目标蛋白（POI）和自噬关键蛋白LC3结合在一起，促进目标蛋白通过自噬-溶酶体途径降解[2]。复旦大学鲁伯埙教授团队开创性地提出了ATTEC的概念，报道了一系列可连接突变亨廷顿蛋白（mHTT）和LC3的分子胶化合物。实验结果表明，这些化合物可以在细胞内和动物模型体内将mHTT靶向自噬体并降解 mHTT，而不影响野生型HTT的水平，还可以缓解亨廷顿病的相关表型[3]。靶向自噬嵌合体（AUTOTAC）2022年，Yong课题组首次提出AUTOTAC技术（图2B）。AUTOTAC是一种异双功能分子，一端为p62配体，另一端为靶蛋白配体，两者通过Linker相连。具体作用机制如下：AUTOTAC与p62和靶蛋白同时结合，形成三元复合物，导致p62构象发生变化，产生自身寡聚并暴露出LC3（light-chain 3）结合域，进而与LC3结合，介导底物隔离至自噬小体并通过溶酶体途径降解。基于这一理念，研究人员开发出多种能够激活p62的小分子化合物，并且在体外实验中检验了它们降解可溶性蛋白的能力。实验结果显示，将直接激活p62的小分子化合物与靶向雄激素受体（AR）或雌激素受体β（ERβ）亚基的分子连接在一起，可以导致AR和ERβ通过自噬作用被降解，并且有效抑制它们介导的下游信号通路[4]。图2.基于自噬的降解物的作用机制02通过内溶酶体途径靶向降解分泌蛋白和膜蛋白靶向溶酶体嵌合体（lytac）斯坦福大学的Bertozzi教授团队报道了一种不同的蛋白降解技术——溶酶体靶向嵌合体（LYTACs），为靶向降解细胞外以及膜结合蛋白开辟了新的可能（图3A）。研究人员报告称，溶酶体靶向嵌合体（LYTACs）是一种双功能分子，有两个结合域，一端携带与细胞表面跨膜受体CI-M6PR结合的低聚糖肽基团，另一端携带一个与靶蛋白结合的抗体或小分子。这两个结合域通过一个化学linker连接起来。后续经研究人员证实，LYTAC技术能够有效降解胞外蛋白和单次跨膜蛋白（如EGFR、PD-L1）[5]。整合素促进的溶酶体降解（IFLD）和树突状DNA嵌合体（DENTAC）细胞外和细胞膜相关蛋白占据了所有基因编码蛋白质的40%左右，其中部分蛋白是导致癌症、衰老、代谢、免疫等多种疾病的关键因素，是一类重要的药物作用靶点。为了实现此类蛋白的靶向降解，中国科学院深圳先进技术研究院房丽晶教授研究团队发展了一种新型整合素促进的溶酶体降解（IFLD）策略（图3B）。将靶蛋白结合配体与整合素识别配体相偶联，所得到的双功能化合物能够以整合素和溶酶体依赖的方式诱导细胞外或细胞膜蛋白的内吞和降解。整合素是细胞表面表达的细胞粘附受体，在细胞-基质相互作用中发挥重要作用。由于整合素αvβ3通常在肿瘤中过表达，因此该IFLD策略在降解肿瘤相关蛋白方面极具价值。应用这一策略，该团队设计、合成了靶向免疫检查点PD-L1的双功能化合物BMS-L1-RGD，并证实该化合物在细胞和整体动物水平均能够有效的降解靶标蛋白PD-L1，且具有显著的体内抗肿瘤效果[6]。此外，南京大学李金波教授团队报告了一种树突状DNA嵌合体（DENTAC）策略（图3C），该策略利用SRs进行靶向膜蛋白降解，包括POI结合分子与树突状DNA。DENTAC一端为靶蛋白配体，另一端为结合SR受体的树枝状DNA配体。DENTAC同时与靶蛋白和SR结合后可诱导靶蛋白溶酶体降解。共价树枝状DNA结构明确，性质稳定，是SR的通用配体。研究发现DENTAC平台可以利用SR介导致癌膜蛋白发生溶酶体途径降解，达到治疗肿瘤的目的[7]。细胞因子受体靶向嵌合体（KineTACs）美国加州大学旧金山分校James A. Wells团队研究报道了一种溶酶体降解策略，称为细胞因子受体靶向嵌合体（KineTACs）（图3D），可用于定向降解细胞表面和细胞外蛋白。KineTAC是完全基因编码的双特异性抗体，由结合其同源细胞因子受体的细胞因子臂和目标蛋白质的靶标结合臂组成。研究人员发现，含有细胞因子CXCL12的KineTAC可以使用诱饵回收受体CXCR7，将多种靶蛋白靶向到溶酶体进行降解。另外的KineTACs被设计用来驾驭其他CXCR7靶向细胞因子，CXCL11和vMIPII，以及白细胞介素-2（IL-2）受体靶向细胞因子IL-2。因此，KineTAC代表了一种通用的、模块化的、选择性的和简单的遗传编码策略，用于诱导具有广泛或组织特异性分布的细胞外和细胞表面靶标的溶酶体递送[8]。图3.利用配体触发受体内吞作用的基于溶酶体的降解物03通过直接募集26S蛋白酶体的TPD降解化学诱导剂（CIDEs）PROTAC分子依然面临一系列挑战：分子量过大而难以穿膜的困境；连接子的选择有限，尚无系统标准的设计方法；脱靶毒性；E3连接酶的表达水平差异；POI可能不是所选E3连接酶的天然/理想底物等。有鉴于此，Erin C. Dueber等人提出希望拓展降解化学诱导剂（CIDEs）的选择（图4A），这就是直接将底物引向26S蛋白酶体。26S蛋白酶体在所有细胞都高表达，理论上可以扩展到任何底物；此外，这种策略使得降解端只需一种配体就足够通用。机体本身也天然存在一些不依赖泛素化而直接被蛋白酶体降解的蛋白，如鸟氨酸脱羧酶和胸苷酸合酶[9]。研究人员通过实验也证明了通过直接蛋白酶体募集进行降解是靶向蛋白质降解的可行策略。ADRM1介导的泛素非依赖性降解物（UIDs）最近，Kodadek等人提出了一种基于直接参与26S蛋白酶体而不涉及多聚泛素链的替代TPD策略。UID系统使用26S蛋白酶体上的另一种泛素化受体ADRM1，由于不存在适合ADRM1的配体，因此使用稳定过表达与HaloTag7融合的ADRM1 N端片段的细胞系作为模型系统，并将与底物靶向配体共轭的伯氯烷烃链作为同源UID化合物进行测试（图4B），合成了靶向溴和外端结构域（BET）家族蛋白的原型UID。研究发现，由ADRM1结合物和JQ1组成的异二价分子（ByeTACs）在纳摩尔浓度范围内诱导了不依赖泛素化的蛋白酶体降解BRD4，他们也指出这些发现需要进一步验证，但该研究表明目标蛋白募集到蛋白酶体可能足以有效降解[1]。图4.直接与26S蛋白酶体结合的降解物总之，这些可替代的TPD方法不仅补充了用于细胞内蛋白质降解的第一代PROTAC，而且还提供了靶向位于细胞膜和细胞外空间的病理蛋白质独特策略。参考文献（可上下滑动）：[1] Targeted protein degradation directly engaging lysosomes or proteasomes.[2] Degradation of Cyclin-Dependent Kinase 9/Cyclin T1 by Optimized Microtubule-Associated Protein 1 Light Chain 3 Beta-Recruiting Coumarin Analogs.[3] Allele-selective lowering of mutant HTT protein by HTT-LC3 linker compounds.[4] Author Correction: the AUTOTAC chemical biology platform for targeted protein degradation via the autophagy-lysosome system.[5] Lysosome-targeting chimaeras for degradation of extracellular proteins.[6] Bifunctional Compounds as Molecular Degraders for Integrin-Facilitated Targeted Protein Degradation[7] Dendronized DNA Chimeras Harness Scavenger Receptors To Degrade Cell Membrane Proteins.[8] Modular cytokine receptor-targeting chimeras for targeted degradation of cell surface and extracellular proteins.[9] Targeted degradation via direct 26S proteasome recruitment.*声明：本文仅是介绍医药疾病领域研究进展或简述研究概况或分享医药相关讯息，并非也不会进行治疗或诊断方案推荐，也不对相关投资构成任何建议。内容如有疏漏，欢迎沟通指出！CAR-T真的实现了一针治愈？来看看各家的产品疗效对比强生Q1强势开局：营收超200亿美元，Carvykti飙升118%！巴瑞替尼专利攻防，晶型专利迎来无效挑战点击蓝字 关注我们