GBI深度 | 陈怡：创新药高质量发展需要科研、技术创新和支付创新的共同合力

2022-11-24

细胞疗法

* 本文转自财新网。作者：GBI首席顾问陈怡博士* 如需转载或引用文中内容，请联系授权围绕着社会保险制度三大基本目标：广覆盖（Coverage），可负担（Affordability）和高质量（Quality），今天中国的医保体系已经完成“广覆盖”，建立起全球最大的医疗社会保障网，覆盖率稳定在14亿人口的95%以上。2017年以来，医保制度通过医保控费“保基本”，开始逐步解决“可负担性”的问题；先后500多个新药纳入国家医保报销目录。展望未来，提高医疗保险水平，向保障深度和广度延伸，将是中国医保制度向“高质量”发展的努力方向。作者简介陈怡博士清华大学医院管理研究院教授兼研究员GBI 首席顾问陈怡博士目前于国际创新药市场准入学会（IMAS）担任理事，并拥具近20年跨国和本土制药行业高管经验，曾任世界银行总部经济学家、美国联邦劳工部高级经济官、宾夕法尼亚大学课题研究员。研究领域包括宏观卫生政策、卫生经济学、国产创新药支付策略和模式、生物科技发展、医疗保险，新药定价报销和市场准入等。创新药发展是中国医保制度向“高质量”发展的重要方面。2015年之前中国自主研发创新药基本是空白。自2015年以来，随着创新生态环境逐步改善，中国创新药发展驶入快车道，增长迅猛。2017年以来，中国药监局每年批准新药上市数量接近美国FDA数量，并逐年上升。中国新药临床研发增速比例也是全球不同国家和区域中最快的。经过多年努力，中国已成为全球第二制药大国，中美两国药品市场规模总和已经接近全球总规模的50%。然而，2020年以来，受新冠疫情、药品控费措施等影响，创新药融资受到挑战，创新药快速发展业绩背后的短板很快凸显，创新药整体市场陷入发展低谷期。资本融资和医保支付的双重挑战，加剧医药市场寒冬的到来。未来几年创新药发展前景如何？医保控费是否长期持续？研发创新药的动力如何激励？本土企业出海能否打开另一扇门？笔者尝试对这些发展中的新问题从以下两大关系挖掘分析——药品研发端和支付端的关系，技术创新和支付创新的关系。创新药高质量发展需要科研、技术创新和医保支付的共同合力。一药品研发端和医保支付端的关系近几年中国创新药发展很快，但也带来新的发展问题。中国创新药在不同治疗领域的创新技术，靶点和机制的开发，以及创新程度上存在较大差异。在多数治疗领域，中国创新药同质化现象严重（以me-too 药品为主）；但在基因和细胞治疗、基因编辑、干细胞等少数领域，中国研发水平已逐渐接近国际前沿。创新药新技术快速涌现给现有医保支付模式带来新难题，集中反映在创新药研发与现有医保支付之间的矛盾变得更加突出：01一是同类同质化药品获批数量越多，市场竞争格局加剧，价格竞争惨烈，谈判降幅大，谈判失败风险加大。例如，2019年丙肝药品采取竞争性谈判规则表明，同质化竞争导致最低报价药品纳入医保报销目录，平均降幅高达85%。02二是昂贵新药获批越多，如新型昂贵肿瘤药和罕见病药品，由于基金和疗效影响不确定性的风险，纳入医保目录的挑战也越大。例如，已经陆续获批上市几款昂贵CAR-T（细胞治疗法）和某些昂贵罕见病药品。毋庸置疑，研发赛道拥挤和同质化竞争格局加剧，也加大医保部门的谈判能力和降价力度。以肿瘤免疫疗法PD-1欧狄沃 PD-1欧狄沃为例，纳入医保目录后的中国本土PD-1多适应证药品价格和疗程费用远低于欧狄沃国际平均价格，其单价（mg）和年治疗费用相当于欧狄沃在国际主要市场的10%左右。医保谈判价格创全球新低，医保控费下药品全生命周期严重缩短。Q如何理解药品谈判降价对缩短新药生命周期的影响？笔者认为，除了医保控费的原因，研发端自身研发赛道极为拥挤，靶点扎堆也是同质化药品在短期内出现“跳崖式”降幅的主要因素。PD-1的案例说明研发端的拥挤，药品同质化的困境和压力终究会传导到医保支付端，增加支付端的压力。国际支付实践也表明，同治疗领域、同适应证药品越多，临床可替代性强，医保支付方的谈判力度越大，药品降价的力度也越大。据GBI SOURCE数据，显示70%的新药临床申请都来自本土研发企业，其中全球新药许可引进（License-in）和多适应证药品占比居多。新药内卷严重，导致医保支付难，企业商业化难，造成资源重复建设和浪费，这些已经引发各方，包括主要监管机构的关注。2021.7.2CDE发布了《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》的征求意见稿，给同质化药品设立更严格的通过率门槛。2022.11.8CDE再次发布关于公开征求《新药获益-风险评估指导原则》意见的通知，明确了对me-too药物加强审评审批监管。药监局的这些新政对及时处理研发端和支付端关系，以临床获益为目标的新药研发指导带来积极影响，为中国创新药企研发创造了更加有利的条件。同样，研发企业也在努力缩小与国际差距。中国头部biotech企业开展头对头的临床试验数量也在逐步上升，全球多中心试验参与度增加，相同创新靶点中国与全球研发的差异缩小。例如，2021年4月28日，百济神州宣布BTK抑制剂泽布替尼 BTK抑制剂泽布替尼在一项头对头（伊布替尼）全球3期临床试验的中期分析中取得疗效（主要终点）和安全性（次要终点）的积极结果，可以给患者带来更高的疗效与安全性。然而，中国实现研发端创新突破短期内具有很大挑战。中国创新药发展历史短、底子薄，尤其是新药基础研究的总体投入还很低。创新药全面突破是一项系统和长期工程，需要企业创新、政策支持、资金投入和时间培育。根据OECD和国家科技部官方数据，中国基础研究费用占R&D支出比例为5%，有望在“十四五”期间达到8%，但离OECD国家平均17%基础研究占比仍有较大差距。根据不完全信息，对比中美的新药基础研发投入，2008年以来中国新药研发投入大幅上升（包括国家重大新药创制专项中央财政投入），但中国政府总年平均投入不到美国NIH（National Institute of Health）年平均投入的10%。一项美国大学课题研究（BentleyUniversity）显示，美国FDA在2010年到2019年期间批准的365个新药，均获得NIH的基础研究课题经费支持。研究提到美国FDA批准的365个新药在此期间获得NIH累计总投入高达1800亿美元，NIH支持了218个新靶点的发现，资助发表近200万篇有影响力的学术文献。基于不同年份统计数据，NIH投入占美国新药基础研究费用约为30%-60%不等。美国新药研发投入在政府和市场之间，有很好的分工和衔接，政府财政投入基础研究，企业和资本市场投入临床开发，通过PPP模式共同投入支持研发端的创新药价值实现。二医药技术创新和医保支付创新的关系医药政策创新更多源自技术进步推动和商业模式的变革。笔者认为以下三方面发展趋势将对中国创新药支付模式产生影响：01第一，人口老龄化和疾病谱变化，推动新技术的发展和诊疗支付服务模式的改变。感染HIV曾经是被宣判死刑的疾病，由于医疗技术进步，今天HIV已发展成可控制的慢病。02第二，小分子药物发展到生物医药，新技术、新靶点和新机制的出现，一个药品多个适应证，联合用药；生物科技的变革加上现代信息技术，使得个体化治疗、精准治疗、一次性治愈、远程医疗成为可能。03第三，2020年国家药监局为鼓励中国创新而设立的四个加快通道满足临床亟需新药，启动了突破性治疗药物程序、附条件批准程序、优先审评审批程序和特别审批程序。四个加速通道建立标志着中国新药审评审批制度的创新。例如，2017年以来，中国附条件批准上市新药和新适应证近60款，包括肿瘤、罕见病和心血管等治疗药品。2000年中期以来，自从肿瘤靶向药物出现，国际成熟市场医保支付模式已围绕技术创新开展支付模式创新。在不久的将来，中国持续医药技术创新对中国现有医保支付方式带来挑战将会加大，需要提前准备应对。国际实践表明，前端药监审批机制越创新、越突破，对后端医保支付带来的挑战越大。例如，附条件批准上市药品大多具有临床疗效不确定性和医保基金支付不确定性。同样，基因和细胞治疗，这些具有潜在治愈效果的创新疗法，个体化治疗，不但价格昂贵，而且在真实世界中存在一定临床疗效的不确定性，这对医保支付真正发挥战略性购买提出更高要求。按中国现有医保准入方式，包括医保药品谈判，我们的机制对这些风险的管理还是有很大的局限性。由于缺乏有效避免新药不确定的风险管理方法，现阶段昂贵创新药医保准入机会除了谈判降价准入，缺乏其它准入通道和选择。近年来，各国创新支付协议发展较快，尤其在欧洲国家以政府主导的社会保险筹资模式下，创新支付协议，即风险共担模式，逐渐成为高值药品被纳入国家医疗保险的主要通道。据不完全统计至2009年以来，全球每年至少有几十种由医保部门与药企达成不同风险共担模式，即创新支付协议。（点击相关阅读）创新支付协议可以分为两类：第一类是以财务风险为基础的支付协议，从医保支付方角度，协议关注通过共担药品费用，降低医保支付交易的财务风险。第二类是以疗效为结果的支付协议（如按疗效付费，P4P ），或先与医保方签协议后再递交真实临床数据，即附条件报销准入协议（Coverage with Evidence Development）。在按疗效为结果支付协议中，如P4P，报销的支付是根据每个患者的用药情况，其目标是最大程度降低医保支付无效或疗效不佳的药品费用，最大化地确保药品价格真实地反映其真实世界的临床价值。附条件报销准入（Coverage with Evidence Development，CED）是在风险共担协议中被运用较为广泛的一种创新支付模式。其主要是针对临床亟需、危及生命安全、突破性治疗、比较昂贵适应证，一般采取“先准入，先报销，再评估”的模式，基于真实世界临床证据的附条件报销的准入协议。由于中国医保购买起步晚，在通过集采逐步理顺老药长期价格过高历史遗留问题的同时，新药对医保支付带来的挑战似乎更大。第一，2017年中国医保谈判以来，获批上市的昂贵药品中，如新型癌症药物和孤儿药，获得医保报销资格会由于ICER阈值门槛，以及价格和基金影响等评估因素，无法获得医保报销资格，其中包括一些临床获益高创新药。第二，虽然中国居民个人卫生开支占卫生总费用比重下降到28.4%，但中国患者在重大疾病领域的疾病负担远高于大多数国家。尤其是肿瘤治疗，个人就医负担部分依然很重。如肿瘤靶向药物年治疗费用，相当于中国平均家庭年均收入的2.7倍。近年来，针对鼓励危及生命安全，临床亟需的突破性新药快速惠及患者，主要成熟国家均建立医保准入的快速通道，目前中国还未开展具体尝试。如何通过支付风险管理做到支付创新与技术创新同步发展？如何加快实现中国创新药高质量发展？以下几点建议供思考和探讨：1第一，亟需建立一个以临床获益为目标的药品研发和按价值付费的创新药一体化管理模式。即前期风险管理可以通过提高创新药品审批门槛，后期通过价格报销机制，激励有实质性临床获益的创新药发展；同时有效降低同质化药品研发和商业化双重风险，加强医保部门和药监部门之间协调。2第二，研发企业需要提前运用药物经济学方法论（Early HTA）于早期定位新药研发策略，以临床价值和实质性临床获益为研发导向，而不是仅仅以短期商业盈利为目的，提前合理布局研发赛道，把握医保支付意愿。基于药品全生命周期管理，研发端临床数据的收集不但要实现药监局新药上市要求，同时也应支持医保谈判药物经济学评估的数据要求。药品价值证据产生和持续沟通须贯穿在药品全生命周期的管理中。3第三，加强基础研究投入和加大转化医学体系建立支持源头创新。通过建立机制，鼓励基础研究不但来自试验室，更多是从临床到实验室，从真实世界到实验室的新药研发过程。4第四，建立高值创新药快速准入通道，通过社保或社保和商保融合模式，在临床亟需、临床价值高、危及患者生命安全的代表性药品中，积极探索符合国情的“附条件报销准入”和“风险共担”模式的创新支付协议。5第五，高风险、高投入源头创新，离不开医保支付体系创新。“高质量”创新药发展是中国医保制度向“高质量”发展的重要方面；同时，医保支付体系创新更是中国创新药“高质量”发展的重要支撑。相信通过基础研究、技术创新和支付创新的共同努力，未来中国创新药将会高质量发展，这对提升患者获益、企业创新、基金安全和监管效率都意义重大。参考资料：略陈怡博士往期文章推荐SELECTION FOR YOU*点击图片了解详情《高值创新药医保报销风险管理——国际经验：创新型支付协议从概念到案例》报告由清华大学医院管理研究院教授兼研究员、GBI首席顾问陈怡博士撰写，报告梳理了创新型市场准入协议（Market Access Agreement, MAA）的发展背景、协议类别、实施条件、评估标准、案例和发展趋势，旨在帮助行业同仁系统地认识国际实践经验，并对未来如何建立适合我国的高值药品准入支付方式解决思路带来启示与思考。滑动查看报告目录扫描二维码或点击“阅读原文”解锁完整版报告精彩内容。点击阅读原文获取完整版报告