Calotatug ginistinag

摘要：抗体药物偶联物（ADC）通常由单克隆抗体（mAbs）通过化学连接臂共价连接到细胞毒素药物。它结合了高度特异性靶向能力和高效杀伤效果的优势，实现对癌细胞的精准和高效清除，已成为抗癌药物研发的热点之一。自第一个ADC药物Mylotarg®（吉妥珠单抗奥佐加霉素）在2000年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准以来，全球迄今已有14种ADC药物获得市场批准。此外，目前有100多个ADC候选药物正在临床阶段进行研究。这种被称为“生物导弹”的新型抗癌药物，正在引领靶向癌症治疗的新时代。在这里，我们对ADC的历史和作用机制进行了回顾，并简要讨论了ADC关键组成部分的分子方面以及这些关键因素如何影响ADCs的活性。此外，我们还回顾了已批准的ADCs和在III期临床试验中其他有前景的候选药物，并讨论了下一代开发当前的挑战和未来的展望，为使用ADCs研发新型癌症治疗方法提供了见解。 1.  引言 癌症已成为全球第二大健康威胁，2020年约有1000万人死于癌症。几十年来，基于细胞毒素剂的化疗一直是治疗广泛癌症的主要方法。这些细胞毒素剂包括DNA碱基类似物（5-氟尿嘧啶和8-氮鸟嘌呤）、DNA作用剂（顺铂和放线菌素D）、抗代谢物（氨基蝶呤和甲氨蝶呤）和微管抑制剂（紫杉醇和长春新碱衍生物）等。然而，这些化疗药物大多表现出较低的治疗指数，严重的副作用通常归因于非特异性药物暴露于非靶组织。为了解决这个问题，科学家一直在开发具有更高靶向能力的新型癌症治疗方法。 早在20世纪初，保罗·埃尔利希首次提出了“魔法子弹”的概念，并假设某些化合物可以直接作用于细胞中的某些期望靶标以治疗疾病。理论上，这些化合物应该能有效杀死癌细胞，但对正常细胞无害。一种可行的方法是识别一些在癌细胞上特异性高表达的抗原，以区分癌细胞和健康细胞，如乳腺癌上的HER2（人类表皮生长因子受体2）和B细胞淋巴瘤上的CD20（分化簇20）。这些抗原的特异性表达为通过单克隆抗体（mAbs）精确靶向肿瘤提供了可能性，自1975年杂交瘤技术发展以来，这一领域取得了巨大进步。近几十年来，越来越多的mAbs，如阿瓦斯汀、曲妥珠单抗、利妥昔单抗和小细胞肺癌，已在全球范围内获得批准，用于治疗各种实体瘤和血液癌症。 mAbs的出现通过精确靶向肿瘤表面抗原改变了癌症治疗的范式，然而，单独使用mAbs治疗通常是不够的，可能由于与化疗相比对癌细胞的致死性不够满意。因此，提出了一种新概念，即抗体-药物偶联物（ADC），以弥合mAb和细胞毒素药物之间的差距，提高治疗窗口。ADC由肿瘤靶向mAbs通过精心设计的化学连接臂与细胞毒素有效载荷共轭，实现了精确靶向和强大效果的双重能力。此外，由于连接到一个大的亲水性抗体，细胞毒素有效载荷在抗原阴性细胞中的非特异性摄取受到限制，有助于扩大治疗指数。 2000年，美国食品药品监督管理局（FDA）首次批准了ADC药物Mylotarg®（吉妥珠单抗奥佐加霉素），用于治疗成人急性髓细胞性白血病（AML），这标志着癌症靶向治疗ADC时代的开始。截至2021年12月，全球已有14种ADC药物获得批准，用于血液系统恶性肿瘤和实体瘤。此外，目前有100多个ADC候选药物处于不同的临床试验阶段。ADC药物从其起步阶段到成熟发展阶段在过去一百年中的里程碑事件如图1所示。随着靶标和适应症的不断扩大，ADC正在引领靶向癌症治疗的新时代，预计未来将取代传统的化疗。在这篇综述文章中，我们讨论了ADC的关键组成部分的分子方面和作用机制，并简要总结了ADC发展的进展。我们还回顾了已批准的ADCs和III期临床试验中的其他有前景的候选药物，并讨论了下一代ADC开发的当前挑战和未来展望。 图1 展示了自1910年Paul Ehrlich提出“魔法子弹”概念以来，过去一个世纪ADC药物开发和批准的重要事件时间线。ADC代表抗体药物偶联物；CEA代表癌胚抗原；ALL代表急性淋巴细胞性白血病；BR96是一种结合Lewis Y的抗体；DOX代表多柔比星；FDA代表美国食品药品监督管理局。 2.  ADC的关键组成部分 如图2所示，ADC由抗体、细胞毒素有效载荷和化学连接臂组成。一个理想的ADC药物在血液循环中保持稳定，准确到达治疗目标，并最终在目标附近（例如癌细胞）释放细胞毒素有效载荷。每个元素都可能影响ADC的最终疗效和安全性，通常ADC开发需要考虑所有这些关键组成部分，包括选择目标抗原、抗体、细胞毒素有效载荷、连接臂以及偶联方法。 图2 展示了ADC药物的结构和特点。核心组成部分包括目标抗原、抗体、连接体、细胞毒素药物以及它们的关键功能。 2.1.  目标抗原选择 肿瘤细胞上表达的目标抗原是ADC药物识别肿瘤细胞的导航方向，它还决定了将细胞毒素有效载荷输送到癌细胞的机制（例如内吞作用）。因此，适当的选择目标抗原是ADC设计的首要考虑因素。为了减少非靶组织的毒性，目标抗原首先应该在肿瘤细胞中特异性表达或占主导地位，在正常组织中很少或很低表达。理想情况下，抗原是表面（或细胞外）抗原，而不是细胞内抗原，以便被循环中的ADC识别。例如，某些肿瘤中HER2受体的表达量比正常细胞大约100倍，这为阿多珠单抗艾美曲辛、法姆珠单抗德鲁替康和迪司他珠单抗的发展成为坚实的基础。其次，目标抗原应该是非分泌性的，因为循环中的分泌性抗原会导致不希望的ADC在肿瘤外部位点的结合，导致肿瘤靶向性降低和安全性问题增加。第三，目标抗原理想情况下在与相应抗体结合后能够被内吞，以便ADC-抗原复合物进入癌细胞，随后通过适当的细胞内运输途径和有效释放细胞毒素有效载荷。 目前，如图3所示，已批准的ADC药物的目标抗原通常是癌细胞中特异性高表达的特定蛋白质，包括实体瘤中的HER2、Trop2、Nectin4和EGFR，以及血液系统恶性肿瘤中的CD19、CD22、CD33、CD30、BCMA和CD79b。在肿瘤学和免疫学基础研究的推动下，ADC目标抗原的选择已逐渐从传统的肿瘤细胞抗原扩展到肿瘤微环境中的目标，例如基质和血管。越来越多的证据表明，新血管系统的组成部分、亚内皮细胞外基质和肿瘤基质可能是ADC药物开发中有价值的目标抗原。例如，基质靶向ADC药物有潜力通过降低基质细胞产生的生长因子浓度来引起癌细胞死亡。由于癌细胞的生存依赖于血管生成和基质因子，ADCs可能通过靶向这些组织具有更广泛的疗效。此外，这些细胞的基因组比癌细胞更稳定，这可能为降低突变诱导的药物抗性提供了有希望的手段。 图3 展示了用于开发ADC的重要肿瘤细胞靶点抗原（过度表达和驱动基因）以及肿瘤微环境（血管和基质）。这些图像是使用BioRender.com创建的。 2.2.  抗体质点 肿瘤靶向抗体对于ADC与目标抗原之间的特异性结合至关重要。理想的抗体质点除了对目标抗原具有高亲和力外，还应促进有效的内吞作用，展示低免疫原性，并保持长的血浆半衰期。在ADC药物开发的早期阶段，主要使用小鼠来源的抗体，但由于严重的免疫原性相关的副作用，导致高失败率。随着重组技术的出现，小鼠抗体大多被嵌合抗体和人源化抗体所取代。目前，ADC越来越采用完全人源化的抗体，显著降低了免疫原性。在14种批准的ADC药物中，只有brentuximab vedotin使用嵌合抗体。 作为血清中免疫球蛋白的主要组成部分，目前ADC药物中使用的抗体大多是免疫球蛋白G（IgG）抗体，包括IgG1、IgG2、IgG3和IgG4四个亚型。IgG1是ADC常用的亚型，因为IgG1在血清中含量最丰富，并且能够通过与Fc受体的高亲和力诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）、抗体依赖性吞噬作用（ADCP）和补体依赖性细胞毒性（CDC）等强效应器功能。这些Fc介导的效应功能在抗体药物的抗癌活性中起着至关重要的作用。IgG3很少用于ADC，因为其清除速率很快。与其他三种亚型的半衰期大约21天不同，IgG3在血清中的半衰期仅为大约7天。IgG2在体内通常倾向于形成二聚体和聚集体，导致ADC药物的浓度降低。IgG4可以诱导ADCP，然而，IgG4是一种具有Fab臂交换的异常动态抗体，导致效力降低和靶向效果不佳。 关于抗体-抗原复合物的内吞作用，效率主要取决于抗体与肿瘤细胞表面抗原之间的结合亲和力，其中更高的亲和力通常导致更快的内吞作用。然而，具有高抗原亲和力的抗体可能会减少进入实体瘤的渗透。实体瘤的治疗比血液瘤更复杂，因为实体瘤存在“结合位点屏障（BSB）”，极其强烈的抗体与抗原结合导致ADCs在从血管渗出后被困在血管附近，而较少渗透到远离血管的肿瘤细胞。因此，抗原与抗体之间的合理亲和力应该被优化，以平衡在目标细胞中的快速吸收和抗癌效力。除了结合亲和力外，影响肿瘤渗透的另一个因素是抗体的大小。IgG抗体（约150 kDa）的分子量大通常对通过血浆毛细血管和肿瘤基质的渗透构成挑战。因此，早期ADC主要针对血液系统恶性肿瘤。为了使ADC更好地适用于实体瘤治疗，研究人员尝试通过去除FC段来缩小抗体的大小。缩小的抗体不仅保持了高亲和力和特异性，而且还更容易通过血管渗透到实体瘤中，从而大大提高了对实体瘤的杀伤效果。然而，这样的变化也被发现会导致体内半衰期的减少。因此，在设计使用缩小抗体的ADC时，应考虑多种因素。 2.3.  连接臂 ADC中的连接臂连接抗体与细胞毒素药物。它是与ADC稳定性和有效载荷释放特性相关的关键因素之一，因此对ADC的最终治疗指数至关重要。理想的连接臂不应引起ADC聚集，预期限制血浆中有效载荷的过早释放，并促进在期望的目标部位释放活性药物。根据细胞内的代谢命运，可裂解和不可裂解连接臂在大多数ADC药物中得到应用。 可裂解连接臂利用系统循环和肿瘤细胞之间的环境差异来准确释放游离细胞毒素药物，它们可以进一步细分为化学裂解连接臂（腙键和二硫键）和酶裂解连接臂（葡萄糖苷酸键和肽键）。腙是一种典型的酸敏感（pH敏感）连接臂。腙连接的ADC通常在血液循环中稳定，但在内吞进入目标癌细胞后，在溶酶体（pH 4.8）和内质体（pH5.5–6.2）中水解，释放细胞毒素有效载荷。然而，腙键的水解并不完全局限于溶酶体，偶尔也会在血浆中发生，导致靶向效率降低和非靶向效应。迄今为止，含腙连接臂的ADC主要用于血液系统恶性肿瘤。例如，gemtuzumab ozogamicin和inotuzumab ozogamicin分别使用腙连接卡利奇霉素与mAbs治疗AML和急性淋巴细胞性白血病（ALL）。基于二硫键的连接臂是另一种化学敏感的可裂解连接臂，对还原性谷胱甘肽（GSH）敏感。GSH在维持细胞存活、增殖和分化以及维持细胞内氧化还原平衡方面发挥着至关重要的作用。血液中的GSH浓度远低于癌细胞内的浓度。因此，这种类型的连接臂可以保持在血液系统中稳定，同时在GSH水平升高的癌细胞中特异性释放活性有效载荷。 在酶敏感连接臂方面，基于肽的连接臂对溶酶体蛋白酶敏感，已在许多ADC中得到应用。溶酶体蛋白酶，如卡他蛋白B，在癌细胞中通常过度表达，使药物能够在肿瘤附近准确释放。此外，由于血液中存在蛋白酶抑制剂，连接臂通常在系统循环中稳定，降低了副作用的风险。在批准的ADC药物中，有9种使用基于肽的连接臂。例如，brentuximab vedotin使用缬氨酸-瓜氨酸连接臂。此外，β-葡萄糖苷酸连接臂是ADC中常用的另一种酶敏感连接臂。它可以通过β-葡萄糖苷酸酶在细胞内裂解，释放有效载荷，该酶在肿瘤区域的水平通常较高。 相比之下，不可裂解连接臂（例如硫醚或马来酰亚胺己酰基团）对体内的常见化学和酶环境无反应。不可裂解连接臂的最大优势是其低非靶向毒性，得益于血浆稳定性的提高。不可裂解连接臂依赖于ADC的抗体部分的酶促水解，最终释放与抗体降解产物中的氨基酸残基连接的“复合体”有效载荷。只有能够耐受化学修饰的小分子（例如，药效团远离偶联位点时）才适合基于硫醚的连接臂。ado-trastuzumab emtansine（T-DM1）展示了硫醚连接臂的成功应用。该偶联物是抗HER2单克隆抗体与DM1（美登木素）通过琥珀酰亚胺-4-（N-马来酰亚胺甲基）环己烷-1-羧酸盐（SMCC）连接臂链接的产物。连接臂使偶联物在血液中更稳定，并在癌细胞内经蛋白酶消化抗体部分后释放活性代谢物赖氨酸-MCC-DM1。 2.4.  细胞毒素有效载荷 细胞毒素有效载荷是ADC进入癌细胞后发挥细胞毒性的弹头。由于静脉注射后只有大约2%的ADC能够到达目标肿瘤部位，因此作为ADC中的有效载荷，化合物需要具有很高的效力（IC50在纳摩尔和皮摩尔范围内）。此外，这些化合物应在生理条件下保持稳定，并具有可用于与抗体偶联的官能团。目前，ADC中使用的主要细胞毒素有效载荷包括强效的微管抑制剂、DNA损伤剂和免疫调节剂（表1）。 微管是细胞骨架的主要成分，在细胞分裂中发挥重要作用，尤其是在肿瘤细胞的快速增殖中。微管抑制剂包括促进微管聚合和抑制微管聚合的药物，它们已成为抗癌药物研发的热点之一。微管聚合促进剂靶向微管二聚体的β亚基，干扰微管依赖的有丝分裂，其代表药物有auristatin衍生物单甲基auristatin E（MMAE）和单甲基auristatin F（MMAF）。在14种批准的ADC药物中，有5种使用MMAE/MMAF作为有效载荷。相比之下，微管聚合抑制剂阻断微管二聚体形成成熟的微管。典型的抑制剂包括maytansinoid衍生物DM1和DM4（ravtansine）。Ado-trastuzumab emtansine是2013年获得FDA批准的首个使用maytansinoid衍生物的ADC药物。此外，tubulysins（从粘细菌中分离出的四肽）是另一类微管聚合抑制剂，显示出有希望的抗癌活性。例如，EC1169是一种针对前列腺特异性膜抗原（PSMA）的tubulysin B hydrazide偶联物，目前正在进行临床试验（NCT02202447）。 与微管抑制剂的纳摩尔级 IC50（半最大抑制浓度）相比，DNA损伤剂的IC50值能够达到皮摩尔级别，因此与DNA损伤剂结合的抗体药物偶联物（ADCs）有时更有效，并且可能独立于细胞周期工作（与主要在有丝分裂阶段工作的微管蛋白抑制剂相比），它们甚至可能对那些抗原表达较低的细胞也有效。DNA损伤剂所涉及的详细机制主要包括：（i）DNA双链断裂，如卡利切阿米辛；（ii）DNA烷基化，如二卡霉素；（iii）DNA插入，如拓扑异构酶I抑制剂；（iv）DNA交联，如吡咯并苯并二氮卓（PBD）。卡利切阿米辛是一种天然烯二炔抗生素，对DNA损伤极为有效。与DNA的小沟结合后，卡利切阿米辛产生自由基并引起链断裂，从而诱导细胞死亡。在卡利切阿米辛衍生物中，卡利切阿米辛γ1是最显著的，用于吉妥珠单抗奥佐加米辛和伊诺珠单抗奥佐加米辛。二卡霉素是另一类极为有效的抗肿瘤抗生素，它与DNA的小沟结合并烷基化核苷酸腺嘌呤。SN-38（7-乙基-10-羟基喜树碱）和DXd（exatecan衍生物）是两种主要的喜树碱衍生物，作为ADC药物的有效载荷，通过抑制DNA拓扑异构酶I。例如，萨西图珠单抗戈维特坎是一种针对Trop-2的首创ADC，将SN-38与萨西图珠单抗偶联，而泛曲妥珠单抗德鲁斯特坎由一个针对HER2的抗体与DXd通过肽链偶联组成。PBD是在1960年代早期发现的一类抗肿瘤抗生素。PBD作为二聚体与DNA的小沟结合。结合后，二聚体促进与DNA上的鸟嘌呤在N2位置的氨基交联，从而阻止DNA与转录因子的结合，导致细胞增殖停滞，最终导致细胞死亡。这种机制不依赖于特定的细胞复制周期，DNA损伤难以修复，导致强大的细胞毒性。隆卡替珠单抗特西林是目前唯一在临床上使用，采用PBD作为有效载荷的ADC。除了传统的细胞毒素，越来越多的具有新机制的有效载荷被纳入ADC设计。例如，最近开始应用于新型ADC药物开发的小分子免疫调节剂，也被称为免疫刺激抗体偶联物（ISACs）。ISACs结合了抗体导航靶向的精确性和基于小分子的先天和适应性免疫系统调节的力量。在多种肿瘤模型中记录了有希望的肿瘤退缩和长期抗肿瘤免疫。目前，新型有效载荷主要包括Toll样受体（TLR）激动剂和干扰素基因刺激剂（STING）激动剂。TLRs是先天免疫中一组关键的模式识别受体，在免疫-肿瘤界面中发挥重要作用。例如，TLR7和/或TLR8的激活可以诱导依赖于MyD88的信号通路，激活NF-κB以分泌细胞因子和趋化因子，允许抗肿瘤淋巴细胞的渗透。BDC-1001是一种Boltbody ISAC，目前正在临床开发中（第1/2阶段，NCT04278144）。它由一个针对HER2的抗体与TLR7/8激动剂链接，用于治疗HER2阳性实体瘤患者。Silverback Therapeutics还开发了ImmunoTAC平台，并设计了几种使用TLR8激动剂作为有效载荷的ISACs，如SBT6050、SBT6290和SBT8230。至于STING，它也是一个研究充分的先天免疫途径，STING激动剂能够诱导抗肿瘤免疫活性。武田的CRD5500和Mersana的XMT-2056是两个正在进行临床开发的领先的STING激动剂ADC项目。ISACs是一个相对较新的领域，但一些候选药物已经相继进入临床开发，其后续进展值得期待。 2.5.  偶联方法 除了选择抗体、连接体和有效载荷外，小分子部分（即连接体加有效载荷）与抗体连接的方法对于成功构建ADC也很重要。通常，抗体上的赖氨酸和半胱氨酸残基提供了可接近的反应位点用于偶联，早期的ADC药物通常利用预先存在的赖氨酸或半胱氨酸残基上的随机偶联通过适当的偶联反应。酰胺偶联可以说是最常用的方法，其中活性羧酸酯（当连接体中存在时）用于将有效载荷连接到抗体上的赖氨酸残基，如在吉妥珠单抗奥佐加米辛、T-DM1和伊诺珠单抗奥佐加米辛中所见。然而，一个抗体通常包含大约80-90个赖氨酸残基，其中40个赖氨酸残基通常是可修饰的。通过与赖氨酸残基的随机偶联，可能将不同数量（0-8）的小分子毒素附加到一个抗体上，导致广泛的药物-抗体比（DAR）分布。此外，由于赖氨酸残基分布在抗体的轻链和重链上，靠近抗体-抗原识别位点的偶联反应可能会降低ADC与目标的结合。基于半胱氨酸的反应提供了另一种偶联方式。还原后，二硫键可以转化为可接近偶联反应的半胱氨酸残基。通常，IgG1抗体既有链间二硫键也有链内二硫键。链间二硫键暴露在抗体的外部，容易被还原以暴露自由的半胱氨酸残基，为连接体-有效载荷与抗体的偶联提供了可用的位点。由于结合位点数量有限以及巯基团的独特反应性，使用半胱氨酸作为连接位点有助于减少ADC的异质性。根据还原比例，可以生成DAR为2、4、6和8的产品，与赖氨酸残基偶联的产品相比具有更好的均匀性。这是迄今为止商业产品中最常用的偶联方法。然而，值得注意的是，打开链间二硫键可能会破坏抗体的完整性。通常与基于赖氨酸和半胱氨酸残基的随机偶联相关的一些缺点。这种偶联的稳定性有时不足，导致过早的有效载荷释放，从而产生非靶向毒性。此外，很难保证有效载荷连接到抗体上的一致位点，也很难实现质量控制和临床使用所青睐的均匀DAR。为了减少ADCs的异质性，已经在新的ADCs中开发了几种位点特异性偶联策略（表2）。首先，引入工程化反应性半胱氨酸残基已成为位点特异性偶联的常用方法。由Genentech开发的ThioMab技术利用基因工程技术在曲妥珠单抗的轻链V110A和重链A114C的特定位置插入半胱氨酸残基，然后与半胱氨酸上的硫醇基团偶联MMAE，合成位点特异性抗MUC16 ADC。产生的ADC中DAR为2的比例高达92.1%。此外，ThioMab技术没有影响免疫球蛋白的折叠和组装或抗体与抗原的结合。另一方面，ThioMab技术的一个主要限制是硫醇基团引入步骤可能会导致两个Fab之间的错误二硫键形成，这仍然是一个需要解决的挑战。此外，尽管偶联效率低和链内错误桥接，二硫键重新桥接偶联也引起了关注。与传统的半胱氨酸偶联类似，偶联位点也是通过还原链间二硫键获得的。而不是随机偶联，二硫键重新桥接涉及与半胱氨酸选择性交联试剂的反应，如双磺酰基试剂，下一代马来酰亚胺（NGMs），和吡啶嗪二酮（PDs）。双反应试剂使抗体的多肽链重新连接以及在抗体上的有效载荷偶联成为可能。根据每个连接体上附加的有效载荷数量，可以产生DAR为4、8或16的ADCs。 位点特异性偶联的另一种方法是通过引入非天然氨基酸，包括N-乙酰-L苯丙氨酸、叠氮甲基-L苯丙氨酸和叠氮赖氨酸。这些非天然氨基酸中的特殊功能基团使位点特异性偶联成为可能。此外，偶联是可控的和定量的，以产生具有均匀DAR、高效率、良好稳定性和高安全性的ADCs。然而，有时很难生产修饰过的抗体，含有非天然氨基酸的抗体可能会引起免疫原性。 非天然氨基酸的疏水性也增加了抗体聚集的风险。酶辅助连接也是一种有效的位点特异性偶联策略。通过基因工程，人工诱导特定的氨基酸序列在抗体中表达，这些序列可以被某些酶识别，随后特定的氨基酸残基被酶修饰，从而实现位点特异性偶联。目前，常用的有甲酰甘氨酸生成酶（FGE）和转谷氨酰胺酶（TG）。然而，值得注意的是，氨基酸序列的修饰可能会诱导免疫原性。位点特异性ADCs也可以通过糖链重塑和糖基偶联来生成。在抗体的Fc片段中，每个重链CH2域的N297位置的N-糖链存在，使得通过糖基化与有效载荷偶联的反应位点成为可能。多糖与Fab区域之间的远距离定位可以最小化对抗原结合亲和力的损害。这可能是通过赖氨酸基础化学偶联构建ADC的一个缺陷。此外，最近开发了一种名为pClick技术的位点特异性偶联技术用于ADC。通过引入一种近距离激活的交联剂，带有叠氮基团的肽可以自发地与抗体上最近的赖氨酸残基反应。而叠氮基团为带有生物正交手柄修饰的有效载荷提供了点击化学的可用位点。由于不需要抗体工程和后反应处理，产量和抗体稳定性因此显著提高。pClick技术为ADC开发提供了一种更便捷、更有效的方式进行位点特异性偶联。 3.  ADC的作用机制 ADC协同发挥“特异性”靶向作用和对癌细胞的“高效”杀伤效果。这些药物就像是一个精确制导的“生物导弹”，能够准确摧毁癌细胞，提高治疗窗口，减少非靶向的副作用。ADC的主要作用机制如图4右上角所示。一旦ADC的mAb与癌细胞特异性表达的目标抗原结合，ADC就被细胞内吞/内化形成早期内体，随后成熟为晚期内体，并最终与溶酶体融合。细胞毒性有效载荷最终通过化学或酶介导在溶酶体中释放，导致细胞通过靶向DNA或微管凋亡或死亡。当释放的有效载荷是可渗透或跨膜的，它也可能诱导旁观者效应以增强ADC的疗效。此外，这些药物的旁观者效应还可能改变肿瘤微环境，进而进一步增强ADCs的杀伤效果。此外，ADC的抗癌活性还涉及ADCC、ADCP和CDC效应。一些ADC的Fab片段可以与病毒感染细胞或肿瘤细胞的抗原表位结合，而FC片段与杀伤细胞（NK细胞、巨噬细胞等）表面的FCR结合，从而介导直接杀伤效果（图4左下角）。此外，ADC的抗体部分可以特异性地结合到癌细胞的表位抗原，并抑制抗原受体的下游信号转导（图4右下角）。例如，T-DM1的曲妥珠单抗可以与癌细胞的HER2受体结合，阻断HER2与HER1、HER3或HER4形成异二聚体，抑制细胞存活和增殖的信号转导途径（如PI3K或MAPK），诱导细胞凋亡。 图4 概述了ADC通过不同途径杀死癌细胞的机制。右上角：ADC的主要核心作用机制；左下角：ADC的抗体部分与免疫效应细胞结合，引发包括CDC、ADCC和ADCP效应在内的抗肿瘤免疫；右下角：ADC的抗体部分保持其活性特征，因此可以干扰目标功能，减弱下游信号以抑制肿瘤生长。使用BioRender.com创建。 4.  ADC开发的进展 从药物组成和技术特点的角度来看，ADC药物的开发通常可以细分为三代（表3）。 4.1.  第一代ADCs 在早期，如BR96-doxorubincin等ADC，主要由常规化疗药物通过不可切割的连接体与小鼠来源的抗体偶联而成。这些ADC的效力并不优于游离的细胞毒素药物，而且免疫原性经常是一个问题。后来，使用更有效的细胞毒素药物与人类化mAbs结合，大大提高了疗效和安全性，从而获得了第一代ADCs的市场批准，包括吉妥珠单抗奥佐加米辛和伊诺珠单抗奥佐加米辛。在这两种产品中，使用了IgG4亚型的人类化mAbs，并通过酸敏感的连接体与强效的卡利切阿米辛偶联。然而，这个系统并不完美。例如，酸性条件可能在身体的其他部位出现，第一代ADC中的连接体也可以在系统循环中缓慢水解（pH 7.4，37°C），导致无法控制的有毒有效载荷释放和意外的非靶向毒性。其次，卡利切阿米辛是疏水性的，容易引发抗体聚集，这解释了一些缺陷的出现，如半衰期短、清除速度快和免疫原性。此外，第一代ADC的偶联是基于赖氨酸和半胱氨酸残基的随机偶联，导致高度异质的混合物，具有可变的DARs。DAR对ADC的效力至关重要。不一致的DAR影响ADC药物的药代动力学和药效学（PK/PD）参数和治疗指数。因此，第一代ADC展示了次优的治疗窗口，需要进一步改进。 4.2.  第二代ADCs 以brentuximab vedotin和ado-trastuzumab emtansine为代表的第二代ADC随后推出，对mAbs亚型、细胞毒素有效载荷以及连接体进行了优化。这两种ADC都基于IgG1亚型mAbs，与IgG4相比，更适合与小分子有效载荷进行生物偶联，并且具有更高的癌细胞靶向能力。第二代ADC的另一个重大突破是使用更有效的细胞毒素药物，如auristatins和mytansinoids，提高了水溶性和偶联效率。因此，可以在每个mAb上装载更多的有效载荷分子，而不会引起抗体聚集。除了与抗体载体和细胞毒素有效载荷相关的改进外，第二代ADC中的连接体也得到了改进，以实现更好的血浆稳定性和均匀的DAR分布。总的来说，这三个要素的改进使第二代ADC的临床疗效和安全性得到了提高。然而，仍存在一些未满足的需求，例如由于非靶向毒性导致的治疗窗口不足，以及在高DAR的ADC中聚集或快速清除。当DAR超过6时，ADC表现出高疏水性，并且由于体内更快的分布和清除，倾向于降低ADC的效力。在这种情况下，通过位点特异性偶联优化DAR，以及持续优化mAbs、连接体和有效载荷，成为第三代ADC成功开发的关键。 4.3.  第三代ADCs 以polatuzumab vedotin、enfortumab vedotin、fam-trastuzumab deruxtecan和后来批准的ADC为代表的第三代ADC。得益于位点特异性偶联技术的引入，生产出了具有良好特征DARs（2或4）和期望的细胞毒性的均匀ADCs。 具有一致DAR的ADCs表现出较少的非靶向毒性和更好的药代动力学效率。此外，第三代中使用完全人源化抗体而非嵌合抗体以减少免疫原性。此外，正在开发抗原结合片段（Fabs）以取代一些ADC候选中的完整mAbs，因为Fabs在系统循环中更稳定，可能更容易被癌细胞内化。此外，还开发了更有效的载荷，如PBD、tubulysin和具有新颖机制的免疫调节剂，与抗体偶联。尽管第三代中的连接体类型没有显示任何更新，但已经开发并使用了像Fleximer平台这样的一些新实体来偶联不同的载荷。为了避免干扰免疫系统并提高在血液循环中的保留时间，第三代ADC中采用了更多亲水性连接体调节，如PEGylation。亲水性连接体也在平衡某些细胞毒性载荷（如PBD）的高疏水性方面提供效用，考虑到含疏水性载荷的ADCs通常容易聚集。总的来说，第三代ADC具有更低的毒性、更高的抗癌活性以及更高的稳定性，允许患者接受更好的抗癌治疗。 5.  ADCs的临床开发 5.1.  获批的ADC药物 经过数十年的努力优化关键组成部分，目前有超过100个ADCs处于临床开发中，截至2021年12月，共有14种ADC药物在全球不同国家获得了市场批准。巧合的是，获批的ADC药物中有一半主要用于血液恶性肿瘤，其余的主要用于实体瘤。这些ADCs的概述，包括它们的分子设计、初步批准年份、市场公司、批准国家和批准适应症，如表4所示。 5.2.  血液恶性肿瘤 吉妥珠单抗奥佐加米辛（Mylotarg®，辉瑞）：吉妥珠单抗奥佐加米辛是世界上第一种获批用于临床的ADC治疗药物。它由一个工程化的人源化单克隆IgG4抗体组成，靶向CD33，并通过一个可切割的腙连接体连接一个细胞毒性的N-乙酰-γ-卡利切阿米辛。吉妥珠单抗奥佐加米辛的平均DAR为2-3。以26%的响应率，它最初被FDA批准用于治疗复发或难治性（r/r）CD33阳性AML患者，这些患者年龄超过60岁，不适合其他常规化疗。成人和儿童AML中大约85-90%为CD33阳性。在与CD33抗原结合并被癌细胞内化后，随后腙键水解释放卡利切阿米辛。卡利切阿米辛还可以扩散到附近的其他癌细胞，诱导那些抗原阴性癌细胞的旁观者杀伤效应。然而，吉妥珠单抗奥佐加米辛中的腙基连接体并不完全稳定，导致卡利切阿米辛在血浆中提前释放，增加非靶向毒性。来自SWOG S0106A研究的结果显示，与单独接受化疗（多柔比星和阿糖胞苷）的患者相比，接受联合治疗（吉妥珠单抗奥佐加米辛与标准多柔比星和阿糖胞苷化疗）的患者观察到更高的严重致命毒性发生率，但没有显著的临床益处反应。因此，辉瑞公司在2010年10月自愿将该产品撤出市场。之后，使用比2000年批准的（9 mg/m2）更低的推荐剂量（3 mg/m2）重新评估了吉妥珠单抗奥佐加米辛的疗效和安全性。吉妥珠单抗奥佐加米辛联合化疗在临床试验ALFA-0701中进行了研究，这是一项多中心、随机、开放标签的3期研究。共有271名（50-70岁）新诊断的AML患者随机分配接受包含（n = 135）或不包含（n = 136）吉妥珠单抗奥佐加米辛的诱导治疗，包括多柔比星（60 mg/m2）和阿糖胞苷（200 mg/m2）。无事件生存期（EFS）被用作主要终点，接受吉妥珠单抗奥佐加米辛联合化疗的患者比仅接受化疗的患者显示出更长的EFS，中位EFS分别为17.3个月和9.5个月（HR = 0.56 [95% CI：0.42–0.76]）。两组中发生的3级及以上不良事件（AEs）包括感染（47% vs 39%）、出血（18% vs 9%）和肝静脉闭塞性疾病（2% vs 0%）。此外，吉妥珠单抗奥佐加米辛作为单药治疗的安全性和有效性在AML-19和MyloFrance-1研究中进行了评估。在AML-19中，总生存期（OS）被用作评估疗效的指标。结果表明，接受吉妥珠单抗奥佐加米辛治疗的患者的中位OS为4.9个月，而接受最佳支持治疗的患者为3.6个月（HR = 0.69 [95% CI：0.53–0.90]）。3级以上不良事件在超过5%的患者中包括感染（35%）、发热性中性粒细胞减少症（18%）、出血（13%）、疲劳（12%）、肝脏（7%）和心脏（6%）。在MyloFrance-1中，观察到26%的完全缓解（CR）率。超过5%的患者中发生的3级及以上不良事件包括败血症（32%）、发热（16%）、皮疹（11%）、肺炎（7%）、出血（7%）。基于以上三项研究者主导的临床试验中取得的整体积极结果，Mylotarg®于2017年被FDA重新批准。最近，吉妥珠单抗奥佐加米辛获得了FDA的新适应症批准，用于治疗新诊断的CD33阳性AML，包括1个月及以上的儿童患者。从吉妥珠单抗奥佐加米辛的撤回和重新批准中获得的罕见上市经验为ADCs的开发和临床试验设计提供了重要的参考。 布伦图珠单抗维多汀（Adcetris®，Seagen）：布伦图珠单抗维多汀也称为SGN-35，是FDA于2011年批准的第二种ADC药物，用于治疗复发或难治性（r/r）CD30阳性霍奇金淋巴瘤（HL）和系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）。它由一个针对CD30的嵌合IgG1单克隆抗体brentuximab组成，一个马来酰亚胺连接基团，一个可切割的二肽连接体（马来酰亚胺-缬氨酸-瓜氨酸-对氨基苯甲酰氧羰基或mc-VC-PABC），以及抗有丝分裂剂MMAE。布伦图珠单抗维多汀的平均DAR为4。通过选择性靶向HL和ALCL的特征性抗原CD30，布伦图珠单抗维多汀通过依赖于clathrin的机制内化，并转移到内体和溶酶体中，其中连接体被半胱氨酸蛋白酶（如B）水解。释放出的游离MMAE随后靶向微管蛋白，以抑制其聚合，导致细胞周期停滞和细胞凋亡。由于旁观者效应，布伦图珠单抗维多汀对那些抗原阴性的癌细胞也有效。与吉妥珠单抗奥佐加米辛中的肼连接体相比，布伦图珠单抗维多汀中的基于二肽的连接体在生理条件下显示出更好的稳定性，因此血浆中细胞毒性载荷的过早释放最小。此外，连接体对半胱氨酸蛋白酶敏感，可以促进有效载荷在癌细胞内的高效释放，以确保杀伤效果。布伦图珠单抗维多汀的另一个改进是使用了更强效的细胞毒性载荷，MMAE。它是天然产物Dolastatin 10的合成衍生物，作为一种超有效的抗有丝分裂剂，通过阻断微管蛋白聚合来诱导细胞周期停滞。155 它被广泛用作几种ADCs的有效载荷，如polatuzumab vedotin、enfortumab vedotin和disitamab vedotin。布伦图珠单抗维多汀对HL和sALCL的疗效在两项单臂2期试验中进行了研究，分别有73%和86%的患者实现了客观反应，因此FDA在2013年加速批准了Adcetris®用于r/r HL和sALCL。在一项关键的2期、单臂、多中心研究中，对102名接受过自体干细胞移植（SCT）的r/r HL患者进行了布伦图珠单抗维多汀对HL的疗效评估。 目标反应率（ORR）被用作主要终点。结果表明，在接受了brentuximab vedotin（1.8 mg/kg）治疗的患者中，有73%出现了完全反应（CR）或部分反应（PR），患者对治疗的平均反应时间为6.7个月。在至少5%的患者中出现的3级及以上不良事件（AEs）包括中性粒细胞减少症（20%）、周围感觉神经病变（8%）、血小板减少症（8%）和贫血（6%）。对于sALCL，它在58名复发或难治性sALCL（r/r sALCL）患者的2期、单臂、多中心研究中进行了评估。在接受brentuximab vedotin（1.8 mg/kg）治疗的患者中，有86%经历了完全或部分反应，并且平均反应时间为12.6个月。在sALCL患者中观察到的严重不良事件与接受干细胞治疗（SCT）的患者相似。2017年11月，基于3期研究（ALCANZA）的积极数据，brentuximab vedotin获得了额外的批准，用于治疗先前接受过系统治疗的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）或表达CD30的蕈状真菌病（MF）。在该研究中，brentuximab vedotin显示出至少持续四个月的ORR。此外，在2018年，brentuximab vedotin获得了另外两个临床适应症的批准，与化疗联合使用，包括治疗某些类型的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）和先前未经治疗的III期或IV期经典霍奇金淋巴瘤（cHL）。伊诺珠单抗奥佐加米辛（Besponsa®，辉瑞）：伊诺珠单抗奥佐加米辛，也称CMC-544，由一个针对CD22的人源化mAb组成，连接到细胞毒性的N-乙酰-γ-卡利切阿米辛，平均DAR为5-7。CD22是大多数（60-90%）B细胞急性淋巴细胞性白血病（B-ALL）中发现的细胞表面抗原。与CD22结合激活了ADC的一系列下游过程，包括内化、连接体水解和有效载荷释放，类似于吉妥珠单抗奥佐加米辛中所见。通过一项开放标签、随机、国际多中心3期研究（INO-VATE 1022），评估了伊诺珠单抗奥佐加米辛的安全性和有效性，与研究者选择的化疗方案进行了比较，研究对象为326名接受过一种或两种先前治疗的成人r/r B-ALL患者。所有入选的患者被随机分配接受伊诺珠单抗奥佐加米辛治疗或替代化疗方案，包括FLAG（氟达拉滨、阿糖胞苷和G-CSF）、HIDAC（高剂量阿糖胞苷）、阿糖胞苷和米托蒽醌的混合物。该研究中使用的主要指标是治疗后无疾病证据和血细胞计数完全恢复的患者百分比。结果显示，35.8%接受伊诺珠单抗奥佐加米辛治疗的患者实现了CR，而替代化疗组观察到17.4%。伊诺珠单抗奥佐加米辛组中出现的3级及以上不良事件包括中性粒细胞减少症（47%）、血小板减少症（41%）、白细胞减少症（27%）和发热性中性粒细胞减少症（27%）。基于这些积极结果，2017年8月，FDA批准Besponsa®上市，这是第一个也是迄今为止唯一一个针对CD22的ADC，用于治疗成人r/r B细胞前体ALL。 毛细胞白血病（HCL）是一种罕见的血液恶性肿瘤，其特征是脾肿大、出血和异常B淋巴细胞的积累。除了B-ALL，CD22也在HCL的B细胞中表达，因此被用作治疗靶点。moxetumomab pasudotox不是使用小分子有效载荷，而是由针对CD22的moxetumomab与假单胞菌外毒素A（PE38）的38kD片段偶联而成。171 CD22在成熟B细胞上表达，在100%的毛细胞上表达更为强烈，为HCL治疗提供了理想的治疗靶点。与CD22结合后，moxetumomab pasudotox被内化，裂解并释放外毒素的催化域进入癌细胞内，抑制蛋白质的翻译导致凋亡。moxetumomab pasudotox的3期临床研究（Study 1053）招募了80名组织学证实的HCL或HCL变异型患者，这些患者需要治疗，基于存在细胞减少症或脾肿大，并且之前接受过至少两种系统疗法（包括一种嘌呤核苷类似物）。患者接受moxetumomab pasudotox治疗（0.04 mg/kg），直到观察到CR、疾病进展或不可接受的毒性。在研究中，moxetumomab pasudotox单药治疗的ORR和CR率分别为75%（95% CI，64-84）和41%（95% CI，30-53）。此外，持久的CR率为30%（95% CI，20-41）。最常见的3-4级事件包括淋巴细胞减少（20%）、贫血（10%）和无症状低磷血症（10%）。2018年9月，FDA批准了AstraZeneca的Lumoxiti®用于治疗先前至少接受过两种系统疗法（包括嘌呤核苷类似物）失败的成人r/r HCL患者。这使得moxetumomab pasudotox成为过去20年来首个获批用于治疗HCL的新药，是HCL临床治疗中的一个重要里程碑。 Polatuzumab vedotin（Polivy®，罗氏）：Polatuzumab vedotin，也称DCDS4501，包含一个针对CD79b的人源化抗体，通过可被蛋白酶切割的二肽连接体（mc-VC-PABC）连接到微管破坏剂MMAE，平均DAR为3.5。CD79b是B细胞受体（BCR）的一个组成部分，超过90%的B细胞非霍奇金淋巴瘤（nHL）恶性肿瘤表达，并被视为一个有前景的抗体靶点。与brentuximab vedotin类似，给药后，polatuzumab vedotin选择性地结合到CD79b，随后内吞和蛋白水解裂解，释放MMAE，诱导细胞周期停滞和细胞死亡。2019年7月，Polivy®获得FDA批准，与苯达莫司汀加利妥昔单抗联合用于治疗至少接受过两种先前治疗的复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。这是首个获批用于治疗DLBCL的ADC，DLBCL是最常见的nHL类型。批准基于全球、随机的2期GO29365研究的积极结果，该研究包括80名至少接受过一种先前方案治疗的r/r DLBCL患者。入选的患者被随机分配接受polatuzumab vedotin（Pola，1.8 mg/kg，静脉注射）与苯达莫司汀（B，90 mg/m2静脉注射）和利妥昔单抗（R，375 mg/m2静脉注射）联合治疗，或单独BR，共6个21天周期。CR率和反应持续时间被确定为研究终点。结果显示，接受Pola+BR治疗的患者中有40%观察到CR，而单独接受BR治疗的患者中有18%。在接受Pola+BR治疗并有PR或CR的患者中，反应持续时间超过6个月和12个月的比例分别为64%和48%。Pola+BR组中出现的3-4级不良事件包括中性粒细胞减少症（46%）、血小板减少症（41%）、贫血（28%）、淋巴细胞减少症（12.8%）和发热性中性粒细胞减少症（10.3%）。 Belantamab mafodotin（Blenrep®，GSK）：Belantamab mafodotin，也称GSK2857916，是一种新型ADC，由一个针对BCMA的人源化FC修饰抗BCMA mAb组成，通过不可切割的马来酰亚胺缬氨酸（mc）连接体与细胞毒素MMAF偶联。Belantamab mafodotin的平均DAR为4。BCMA是一种跨膜糖蛋白，在多发性骨髓瘤（MM）细胞表面特异性过度表达。 与BCMA结合后，belantamab mafodotin被迅速内化，在溶酶体内降解，释放不渗透的MMAF进入多发性骨髓瘤（MM）细胞内。MMAF与MMAE类似，也是一种有丝分裂抑制剂。它可以通过阻断微管蛋白的聚合来抑制细胞分裂，导致细胞周期停滞并诱导依赖于caspase-3的凋亡。总的来说，belantamab mafodotin能够有效地引起过度表达BCMA的癌细胞死亡。2020年8月，FDA批准了Blenrep®用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤（r/r MM）。这是首个基于DREAMM-2临床试验结果获批的BCMA靶向治疗药物，DREAMM-2是一项双臂、开放标签、多中心的2期研究。 在这项研究中，共有221名（年龄≥18岁）接受过三线或以上治疗并且对免疫调节药物和蛋白酶抑制剂耐药，以及对CD38单抗抗药性或不耐受（或两者都有）的复发或难治性多发性骨髓瘤患者，且其东部肿瘤协作组（ECOG）的表现状态为0-2，被纳入并随机分配（1:1）接受两种不同剂量的belantamab mafodotin（分别为2.5 mg/kg和3.4 mg/kg）治疗，直至疾病进展或不可接受的毒性。有效性基于ORR和反应持续时间。结果显示，单独使用belantamab mafodotin治疗，2.5 mg/kg组和3.4 mg/kg组的ORR分别为32%和35%。在2.5 mg/kg组和3.4 mg/kg组中，分别有58%和66%的患者观察到有希望的部分反应（VGPR）。最常见的3-4级不良事件包括角膜炎（2.5 mg/kg组为27%，3.4 mg/kg组为21%）、血小板减少症（分别为20%和33%）和贫血（分别为20%和25%）。 Loncastuximab tesirine（Zynlonta®，ADC Therapeutics）：Loncastuximab tesirine，也称ADCT-402，由一个针对CD19的人源化mAb组成，通过可切割的（缬氨酸-丙氨酸二肽）马来酰亚胺型连接体与PBD二聚体偶联。Loncastuximab tesirine的平均DAR约为2.3。PBD二聚体是ADC开发中新一代的细胞毒性有效载荷。它与DNA不可逆地结合并引起强烈的链间交联，阻止DNA链分离，从而破坏必要的DNA代谢过程，最终导致细胞死亡。它不依赖于细胞分裂周期，损伤不易恢复，显示出更好的细胞毒性。2021年4月，Zynlonta®获得FDA加速批准，用于治疗接受过两线或以上系统治疗的成人复发或难治性大B细胞淋巴瘤，包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）未另行指明（NOS）、由低级别淋巴瘤发展而来的DLBCL和高级别B细胞淋巴瘤。Loncastuximab tesirine是首个也是目前唯一一个获批用于治疗复发或难治性DLBCL的CD19靶向ADC，作为单一药物。 Zynlonta®的批准基于LOTIS-2研究的数据，LOTIS-2是一项多中心、开放标签、单臂、2期试验。共有145名接受过至少两线系统治疗方案的成人复发或难治性DLBCL或高级别B细胞淋巴瘤患者被纳入并接受loncastuximab tesirine（0.15 mg/kg）治疗。总的ORR被用来评估loncastuximab tesirine的主要疗效。结果显示，接受loncastuximab tesirine治疗的患者，ORR达到了48.3%（95% CI：39.9–56.7），CR为24.1%（95% CI：17.4–31.9）。在平均7.3个月的随访后，中位反应持续时间为10.3个月（95% CI：6.9，NE）。在70名实现客观反应的患者中，36%在3个月前就被审查了反应持续时间。最常见的3级及以上不良事件包括中性粒细胞减少症（26%）、血小板减少症（18%）和γ-谷氨酰转移酶增加（17%）。 5.3.  实体瘤 Ado-trastuzumab emtansine（Kadcyla®，罗氏）：约15%-20%的乳腺癌患者表现出人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性过度表达，具有更高的侵袭性。Ado-trastuzumab emtansine，也称T-DM1，是一种靶向HER2的ADC药物，也是首个获准用于实体瘤的ADC。它由一个针对HER2的人源化mAb组成，通过一个不可切割的连接体（丁二酰亚胺-4-（N-马来酰亚甲基）环己烷-1-羧酸酯，SMCC）连接到DM1，平均DAR为3.5。该连接体可以使偶联物在血浆循环中更稳定，但在HER2阳性癌细胞内吞后释放有效载荷。曲妥珠单抗在溶酶体中被蛋白酶完全消化，允许释放含有DM1的代谢产物，赖氨酸-MCC-DM1，其显示出与游离DM1相似的细胞毒性。此外，赖氨酸-MCC-DM1在生理pH下带电，不适用于发挥旁观者效应。因此，T-DM1只针对并导致抗原阳性癌细胞死亡。此外，T-DM1显示出与曲妥珠单抗类似的机制，它可以抑制HER2信号通路，诱导ADCC和CDC效应。 2013年，Kadcyla®获得FDA市场批准，作为单一药物用于治疗先前接受过Herceptin®（曲妥珠单抗）和紫杉醇化疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者。批准基于3期研究（EMILIA）的积极结果。共有991名接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2阳性不可切除、局部晚期或转移性乳腺癌成人患者被纳入并随机分配接受T-DM1（3.6 mg/kg）或拉帕替尼加卡培他滨。PFS和OS被用作主要终点。在最终描述性分析中，T-DM1组的中位PFS为9.6个月，而拉帕替尼加卡培他滨组为6.4个月（p < 0001）。T-DM1组和拉帕替尼加卡培他滨组的中位OS分别为30.9个月和25.1个月。T-DM1组中最常见的3级及以上不良事件包括：血小板减少症（12.9%）、AST增加（4.3%）和ALT增加（2.9%）。值得注意的是，由于观察到左心室射血分数（LVEF）降低，T-DM1有心脏毒性的警告标签。 此外，基于3期研究（KATHERINE）的积极结果，FDA在2019年5月扩大了Kadcyla®的批准，用于治疗接受过新辅助紫杉醇和基于曲妥珠单抗治疗后仍有残留浸润性疾病的HER2阳性早期乳腺癌（EBC）患者的辅助治疗。共有1486名符合标准的患者被纳入研究，并随机分配接受T-DM1或曲妥珠单抗治疗。作为该研究的主要终点，接受T-DM1治疗的组与接受曲妥珠单抗治疗的组相比，无浸润性疾病生存期（IDFS）显著提高了50%。在三年时，接受T-DM1治疗的患者中有88.3%没有复发，而接受曲妥珠单抗治疗的患者中有77.0%。 恩福妥昔单抗（Padcev®，Seagen）：恩福妥昔单抗也被称为ASG-22ME，已获FDA批准用于治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌的成年患者。它由一个全人源抗nectin-4 IgG1 kappa单克隆抗体（AGS-22C3）组成，通过可被蛋白酶切割的连接体（MC-VC-PABC）与MMAE相连，平均DAR约为3.8。Nectin-4是一种跨膜蛋白，属于nectin家族，对细胞增殖、迁移和粘附起着至关重要的作用。已发现它在多种恶性肿瘤中高度表达，尤其是在尿路上皮癌中。通过免疫组化分析，60%的膀胱肿瘤标本观察到强烈的染色，而正常组织中染色有限。因此，它已成为ADC新分子设计的一个引人注目的靶点。恩福妥昔单抗是目前唯一获得FDA批准的靶向nectin-4的ADC。2019年12月，FDA首次授予加速批准，随后在2021年9月基于一项开放标签、随机、多中心3期研究（EV-301）的结果进一步授予常规批准。在EV-301研究中，共有608名接受过PD-1或PD-L1抑制剂和基于铂的化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者被纳入并随机平均分配，接受恩福妥昔单抗（1.25 mg/kg）或替代化疗（多西他赛、紫杉醇或长春瑞滨）治疗。OS和PFS分别用作评估疗效的主要终点和次要终点。与替代化疗相比，恩福妥昔单抗取得了显著的疗效，中位OS（12.9个月对9.0个月）和中位PFS（5.6个月对3.7个月）均显著延长。199,204 至少5%的患者中发生的3级及以上不良事件包括斑丘疹（7.4%）、疲劳（6.4%）和中性粒细胞计数下降（6.1%）。 Fam-trastuzumab deruxtecan（Enhertu®，第一三共）：Enhertu，也称DS-8201或T-DXd，是针对不可切除或转移性HER2阳性乳腺癌成年患者的HER2靶向ADC，这些患者在接受转移性治疗时已接受过两种或以上的抗HER2方案。它由一个人源化HER2抗体（曲妥珠单抗）组成，通过一种酶可切割的四肽连接体与一种新型拓扑异构酶I抑制剂（DXd）作为有效载荷偶联，平均DAR为7-8。DXd被报道比SN-38（伊立替康的活性形式）更强效，DXd的更高效力确保了其在ADC中作为有效载荷时的疗效。DS-8201的另一个改进是采用了新型四肽连接体技术，该连接体在血浆中更稳定，降低了系统毒性的风险。2019年12月，基于单臂、多中心、2期DESTINY-Breast01研究的积极结果，FDA批准了Enhertu®。共有184名接受过两种或以上抗HER2治疗的HER2阳性、不可切除和/或转移性乳腺癌（mBC）女性患者被纳入研究。主要终点是ORR和反应持续时间。结果显示，接受DS-8201（5.4 mg/kg）治疗的患者ORR为60.3%（95% CI：52.9, 67.4），CR率为4.3%，PR率为56%。中位反应持续时间为14.8个月，中位PFS持续时间为16.4个月。至少5%的患者中发生的3级及以上不良事件包括中性粒细胞计数下降（20.7%）、贫血（8.7%）、恶心（7.6%）、白细胞计数下降（6.5%）、淋巴细胞计数下降（6.5%）和疲劳（6.0%）。此外，DESTINY-Breast03的最新数据，这是一项全球性、头对头、随机、开放标签、关键3期试验，证明了DS-8201相比T-DM1具有显著优势。具体来说，共有524名接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2+ mBC患者被纳入并随机分配（1:1）。主要终点是PFS，包括OS、ORR和反应持续时间的次要终点也被使用。结果显示，DS-8201的中位PFS未达到，而T-DM1为6.8个月。而且，接受DS-8201治疗的患者的中位反应持续时间为14.3个月，而接受T-DM1治疗的患者为6.9个月。此外，另一项头对头研究（DESTINY-Breast09）正在进行，比较DS-8201和曲妥珠单抗。DESTINY-Lung01研究还评估了DS-8201在携带HER2突变的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的疗效和安全性。在91名入选患者中，55%在平均随访时间为13.1个月时确认有客观反应。中位PFS持续时间为8.2个月，中位OS持续时间为17.8个月。观察到46%的患者出现3级及以上不良事件，包括中性粒细胞减少症（19%）和贫血（10%）。该临床观察也对DS-8201潜在的肺部毒性提出了关注。值得注意的是，间质性肺病（ILD）在26%（91名患者中有23名）的患者中观察到，两名患者死于治疗相关的ILD。ILD是一组影响肺部间质的呼吸系统疾病，这将破坏我们身体的修复损伤过程，并阻止氧气参与血液循环。因此，在后续的临床试验中，需要更加谨慎地关注ILD，并适当培训临床医生识别和管理这种毒性效应。自从DS-8201推出以来，其临床潜力仍在不断扩大和深化。DS-8201用于胃癌的新适应症也已获得批准。乳腺癌的治疗线也在向前推进，不断为患者提供更好的治疗选择。 Sacituzumab govitecan（Trodelvy®，Immnomedics）：Sacituzumab govitecan，也称IMMU-132，是一种ADC，由一个针对Trop-2的人源化单克隆抗体组成，通过一个可水解的连接体（CL2A）与拓扑异构酶I抑制剂（SN-38）偶联，平均DAR约为7.6。Trop-2是一种40-kDa糖蛋白，作为细胞内钙信号传导的转导体。在大多数实体瘤中观察到Trop-2的过度表达，包括三阴性乳腺癌（TNBC）。从理论上讲，Trop-2蛋白的过度表达与强烈的侵袭性和不良预后有关，这使得Trop-2成为一个理想的广谱治疗靶点。在sacituzumab govitecan中，SN-38是伊立替康的活性形式，通过抑制DNA拓扑异构酶I引起频繁的DNA单链断裂，最终导致细胞死亡。73 就CL2A而言，它连接SN-38和Trop-2抗体，是sacituzumab govitecan作为第三代ADC的最突破性设计。这个设计良好的连接器提高了Trop-2抗体与SN-38的结合比率，在肿瘤中具有更高的毒性浓度，但在非靶标中的浓度更低，半衰期更短。通过优化连接体的稳定性，它不仅可以在目标肿瘤细胞中释放SN-38，而且还能实现旁观者效应，杀死难以靶向的邻近癌细胞。2020年4月，sacituzumab govitecan获得FDA加速批准，用于治疗接受过两种或以上系统治疗的不可切除局部晚期或转移性TNBC患者，至少一种用于转移性疾病。这是FDA批准用于转移性TNBC的第一个抗Trop-2 ADC。sacituzumab govitecan的临床益处在随后的多中心、开放标签、随机试验（ASCENT）中得到进一步确认，该试验促进了FDA的常规批准。ASCENT研究在529名接受过至少两种化疗后复发的不可切除局部晚期或mTNBC患者中进行，其中一种可能是在新辅助或辅助环境中，如果进展发生在12个月内。入选的患者被随机分为两组，分别接受sacituzumab govitecan（n = 267，10 mg/kg）和单一药物化疗（n = 262，卡培他滨、艾瑞布林、长春瑞滨或吉西他滨）。主要疗效终点是无脑转移患者的PFS。结果显示，接受sacituzumab govitecan治疗的患者的中位PFS为4.8个月，而接受化疗的患者为1.7个月。而且，中位OS分别为11.8个月（sacituzumab govitecan）和6.9个月（化疗）。 sacituzumab govitecan的3级及以上严重不良事件的发生率包括中性粒细胞减少症（51%）、白细胞减少症（10%）、腹泻（10%）、贫血（8%）和发热性中性粒细胞减少症（6%）。 Cetuximab sarotalocan（Akalux®，Rakuten Medical）：Cetuximab sarotalocan也被称为RM-1929，是一种新型ADC，由一个抗EGFR嵌合单克隆抗体cetuximab与近红外光敏染料IRDye® 700DX偶联而成。cetuximab sarotalocan的平均DAR在1.3-3.8范围内。EGFR在多种实体瘤表面高度表达，包括头颈鳞状细胞癌（HNSCC）、食管癌、肺癌、结直肠癌、胰腺癌和其他实体瘤。Cetuximab sarotalocan能够靶向EGFR，并在与癌细胞结合后由光纤释放的红激光局部激活，导致细胞死亡。它不仅利用抗体介导的靶向输送实现高肿瘤特异性，还采用激光激活的生物物理机制精确诱导癌细胞的快速死亡，而不损伤周围正常组织。 2019年9月，cetuximab sarotalocan获得日本药品和医疗器械管理局（PMDA）批准，用于治疗不可切除的局部晚期或复发性头颈鳞状细胞癌。批准是基于一项多中心、开放标签2a期试验的积极数据。共有30名无法通过手术、放疗或含铂化疗满意治疗的局部区域性头颈鳞状细胞癌患者被纳入研究。在给予RM1929 24小时后，使用非热红光照射肿瘤区域。结果显示，cetuximab sarotalocan治疗的ORR为28%，其中包括14%的CR，中位PFS和中位OS分别为5.7个月和9.1个月。最常见的3级及以上不良事件包括皮肤反应（18%）、甲沟炎（12%）和过敏反应（3.5%）。迄今为止，cetuximab sarotalocan尚未在日本以外获得批准，目前正在进行全球3期试验。 Disitamab vedotin（Aidixi®，RemeGen）：Disitamab vedotin也被称为RC48，是第三种上市的HER2靶向ADC，由一种新型人源化HER2抗体、可被组织蛋白酶切割的连接体（mc-VC-PABC）和细胞毒素MMAE组成。RC48的平均DAR约为4。Disitamab vedotin中使用的抗体对HER2具有更高的亲和力，在动物模型中显示出更强的抗肿瘤活性。2021年6月15日，disitamab vedotin获得中国国家药品监督管理局（NMPA）的有条件批准，用于治疗至少接受过2种系统化疗的局部晚期或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）患者。这是中国开发的首个获批上市的ADC药物。批准是基于RC48-C008研究的结果，该研究表明接受RC48治疗的患者具有临床意义的反应和生存益处。 RC48-C008研究是一项单臂、多中心、开放标签、2期临床试验，共有127名组织学证实的胃或胃食管结合部癌、HER2过度表达、接受过至少2种系统治疗的患者被纳入。在试验中，参与的患者接受disitamab vedotin（2.5 mg/kg）治疗，直到研究者评估的临床获益丧失或不可接受的毒性。ORR被用作主要结果，PFS和OS作为次要结果。数据显示，所有患者的ORR为18.1%（95% CI：11.8–25.9%）。亚组ORR分别为接受2线和≥3线治疗的患者的19.4%和16.9%。总体而言，接受至少2个周期治疗的111名患者的ORR为20.7%。对于所有127名患者，中位PFS为3.8个月，中位OS为7.6个月。3级或更高不良事件在40名患者（32.0%）中观察到，其中最常见的是中性粒细胞计数下降（14.4%）、WBC计数下降（14.4%）和贫血（5.6%）。 此外，disitamab vedotin还于2021年12月获得NMPA的有条件批准，用于接受过含铂化疗治疗失败的HER2阳性局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的二线治疗。这得益于RC48-C005研究的结果，这是一项开放标签、多中心、单臂、非随机2期研究。64名HER2过度表达和局部晚期或转移性尿路上皮癌患者在接受顺铂、吉西他滨和紫杉醇治疗失败后被纳入并接受RC48（2 mg/kg）治疗。ORR被用作主要终点。截至2020年11月30日，接受1线、2线和≥3线治疗的患者的ORR分别为55.6%（5/9）、50.0%（21/20）和30.8%（4/13）。 Tisotumab vedotin（Tivdak®，Genmab/Seagen）：Tisotumab vedotin是最近获批的ADC药物，平均DAR为4，包含一个完全人源化的mAb，结合组织因子（TF），一个可切割的mc-VC-PABC连接体，和一个抗有丝分裂剂MMAE。TF在肿瘤生长、血管生成和转移中起着重要作用，并且在几种实体瘤中特异性过度表达。Tisotumab vedotin旨在靶向癌细胞上的TF抗原，并将细胞毒素MMAE直接输送到癌细胞内。此外，旁观者效应、ADCC和ADCP也被证明参与了tisotumab vedotin的作用机制。2021年9月，Tivdak®获得FDA批准，用于治疗复发或转移性宫颈癌的成年患者，这些患者在化疗后或化疗期间疾病进展，这是首个且唯一获批的TF靶向ADC治疗。 批准是基于innovaTV 204研究的发现，这是一项多中心、开放标签、单臂、2期试验。共有101名符合标准（复发或转移性宫颈癌患者，之前接受过不超过两种系统治疗方案，包括至少一种复发或转移性环境中的基于顺铂的化疗方案）的患者被纳入研究，接受每21天2 mg/kg的tisotumab vedotin治疗，直至疾病进展或不可接受的毒性发生。确认的ORR被用作主要疗效结果。结果显示，ORR为24%（95% CI：15.9%-33.3%），中位反应持续时间为8.3个月（95% CI：4.2，未达到）。3级或更高不良事件在28%的患者中观察到，包括中性粒细胞减少症（3%）、疲劳（2%）、溃疡性角膜炎（2%）和周围神经病变（2%）。 5.4.  晚期ADC候选药物 除了上述14种获批的ADC药物外，目前还有数百种采用更新技术和新颖靶点的ADC正在进行临床试验。本综述中讨论了三个代表的3期ADC候选药物，以提供概念性的快照。 Mirvetuximab soravtansine（ImmunoGen）。Mirvetuximab soravtansine（IMGN853）由一个针对叶酸受体α（FRα）的人源化mAb组成，通过一个可切割的连接体（sulfo-SPDB）与强效细胞毒素DM4偶联。它已获得FDA授予治疗卵巢癌的孤儿药指定。通过在二硫键的α位引入两个甲基基团以及一个磺酰基，提高了连接体的亲水性，克服了药物在血浆循环中过早释放的缺点。2015年12月，进行了一项开放标签、随机3期试验（NCT02631876），以研究IMGN853与选定的单一药物化疗在治疗对铂类药物耐药的FRα阳性晚期上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌和/或输卵管癌的女性中的安全性和有效性。这是首个进入人体临床试验的FRα靶向ADC候选药物。共有366名患者随机（2:1）接受IMGN853（6 mg/kg）或单一药物化疗（聚乙二醇化脂质体多柔比星、拓扑替康或紫杉醇）。本研究的主要终点是PFS。 2019年初公布的结果显示，在主要终点PFS方面没有显著差异[HR, 0.98; 95% CI, 0.73–1.31; p = 0.897]，IMGN853组和化疗组的中位PFS分别为4.1个月和4.4个月。240 尽管没有达到主要终点，但在次要终点中观察到IMGN853在FRα过度表达的患者中表现更好，包括更好的ORR（24%对10%）和CA-125反应（53%对25%）。因此，FDA推荐进行额外的3期试验。2019年12月，Immunogen宣布了一项3期单臂试验，包括两项研究：SORAYA研究（NCT04296890）和MIRASOL研究（NCT04209855）。此外，另一项1b/2期临床试验（NCT02606305）调查了IMGN853（6 mg/kg）联合贝伐珠单抗（15 mg/kg）在对铂类药物耐药的晚期上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌或输卵管癌患者中的应用。Immunogen在2021年ASCO年会上最近宣布了结果。在接受联合治疗的60名患者中，有28名观察到客观反应，确认的ORR为47%（95% CI, 34–60），在高FRα表达的患者中（n = 33），确认的ORR为64%（95% CI 45–80），这表明IMGN853与贝伐珠单抗联合治疗对高FRα复发性卵巢癌患者具有显著的治疗效果。最常见的不良事件包括腹泻、视力模糊、疲劳和恶心。 Datopotamab deruxtecan（DS-1062, Daiichi Sankyo/AstraZeneca）。DS-1062或Dato-DXd是第二种靶向Trop2的ADC，由一个拓扑异构酶I抑制剂（DXd）通过一个可切割的四肽连接体与人源化抗Trop2 IgG1 mAb偶联。平均DAR为4。目前，DS-1062正在进行临床试验，以单独或联合治疗的方式评估对乳腺癌和NSCLC等实体瘤的疗效。TROPION-PanTumor01的更新结果，这是一项正在进行的1期研究，研究对象为晚期/转移性NSCLC患者（NCT03401385），显示DS-1062（6 mg/kg）在接受治疗的患者中显示出有希望的安全性和有效性。在125名可评估反应的患者中，1%（1/125）有确认的CR，26%（32/125）有PR，并且有4个PR正在等待确认。在6个月时持续反应的概率超过80%，疾病控制率（CR + PR + SD）为79%。它目前也在一项随机、开放标签的3期研究（TROPION-Lung01）中进行研究，比较DS-1062与多西他赛治疗晚期/转移性NSCLC患者的效果，这些患者没有EGFR、ALK或其他可操作的基因变异。设计计划是将590名患者随机1:1分配接受DS-1062（6 mg/kg）或多西他赛（75 mg/m2）。双重主要终点PFS和OS被用作双重主要终点。 Tusamitamab ravtansine（SAR-408701, Sanofi）。SAR-408701是一种新型抗CEACAM5 ADC。它由一个人源化抗体组成，靶向CEACAM5，通过一个可切割的连接体N-succinimidyl 4-(2-pyridyldithio) butyrate (SPDB)与细胞毒素maytansinoid DM4偶联。CEACAM5是一种在正常成人组织中很少表达，但在包括NSCLC在内的多种实体瘤中过度表达的糖蛋白。SAR-408701的前临床活性被研究，结果显示其为CEACAM5阳性癌症的有前途的治疗候选药物。SAR-408701的安全性和有效性在一项开放标签、剂量递增、剂量扩展的1期研究（NCT02187848）中进行了检查。在研究中，92名患者（28名CEACAM5中等表达者和64名高表达者）接受了SAR-408701（100 mg/m2），截至2020年1月，在接受SAR-408701治疗的中等表达者队列中观察到2个确认的PR（ORR 7.1%），而在接受治疗的高表达者队列中有13名患者确认PRs（ORR 20.3%）。27名（42.2%）患者病情稳定；在接受过抗PD1/PD-L1治疗的患者中观察到17.8%的ORR。目前，有几项SAR-408701的2期或3期临床试验正在进行中，采用单一药物或联合治疗NSCLC和其他实体瘤适应症（NCT04154956, NCT04659603, NCT04394624, NCT05071053, NCT04524689）。 6. ADCs的当前挑战和下一代 从前面部分列出的获批药物和在研候选药物中可以看出，与早期代相比，新一代ADCs正在展现出越来越优化的特异性和细胞毒性特征。然而，在开发和使用抗癌ADCs方面仍然存在许多挑战，包括药代动力学的复杂性、不足的肿瘤靶向和有效载荷释放，以及药物抗性。本节提供了这些挑战的概述，随后讨论了在新兴一代ADCs中可能的解决方案。 6.1.  主要挑战 复杂的药代动力学特征。在ADC（大多数通过静脉注射）给药后，系统循环中可能存在三种主要形式，即完整的ADC、裸抗体和游离的细胞毒素。由于目标结合、消除和解偶联，这三种形式的比例将动态变化。在ADC的典型药代动力学特征中，随着ADC的内吞作用和抗体清除，结合的ADC和裸抗体的浓度持续下降。影响抗体清除的因素包括单核吞噬细胞系统和新生儿Fc受体（FcRn）介导的循环。通过与内吞体空泡中的ADC结合，FcRn将ADC导出到细胞外部分进行循环。因此，包括结合的ADC和裸抗体在内的抗体通常比传统的小分子药物具有更长的半衰期。关于游离的细胞毒素，它主要在肝脏代谢，并通过肾脏（尿液）或粪便从体内排泄，这可能受到药物-药物相互作用和肝肾功能损害的影响。所有这些因素，再加上患者间变异性高，使得建立PK和PD模型来描述ADC的临床特征并协助设计新的ADCs变得具有挑战性。 不可避免的副作用。在获批的14种ADCs中，最常见的严重副作用（3级或更高）是血液毒性，包括中性粒细胞减少症、血小板减少症、白细胞减少症和贫血。血液毒性以及肝毒性和胃肠道反应可能与细胞毒素过早释放到血液循环中有关。这与主要影响快速增殖的健康细胞的传统化疗药物一致。此外，ADC的抗体部分引起的免疫反应可能导致二次损伤，导致肾毒性。根据最近的临床观察，ADC治疗期间潜在的肺部毒性效应，如间质性肺病（ILD），应引起注意，特别是在抗HER2 ADCs中。T-DM1和DS-8201的临床试验中报告了几例与ILD相关的死亡案例。然而，ILD的作用机制的详细情况仍不清楚。有猜测可能的原因之一可能与ADC在健康肺细胞中的不希望摄取和从ADC释放的游离有效载荷有关。由于血液流动最丰富且在肺部保留时间最长，不希望的ADC摄取和血液中的游离有效载荷最常发生的是在肺部，从而诱发ILD。因此，需要对下一代ADC进行相应的优化，以最小化副作用。在用药期间，应密切监测、预防或给予不良反应的支持性治疗。 肿瘤靶向和有效载荷释放。与传统的细胞毒素药物相比，ADC的分子量要大得多，药物穿透肿瘤的效率受到限制。当前研究表明，只有一小部分输入患者体内的ADC能够到达肿瘤细胞，因此在设计ADC时需要考虑有效载荷的效力。对于ADC药物，有效载荷的传递依赖于通过抗原依赖性内吞作用或抗原非依赖性胞饮作用内吞形成的ADC-抗原复合物。内吞后，ADC抗原复合物将被运输到内体或溶酶体释放有效载荷。当有效载荷通过酸可切割的连接体连接时，对于需要特定蛋白酶的ADCs，有效载荷可能在早期内体中释放。对于需要特定蛋白酶的ADCs，有效载荷的释放将发生在晚期内体或溶酶体中。无论有效载荷释放途径如何，一些ADCs具有“旁观者效应”，可以影响不表达目标抗原的周围癌细胞。对于内吞的ADC，它被认为是具有高异质性目标抗原表达的肿瘤活性ADC的一个重要因素。旁观者效应需要有效载荷穿过细胞膜，因此，通过可切割连接体释放的非极性有效载荷是首选，因为极性分子更有可能留在细胞内。 药物抗性。ADC开发的另一个挑战是药物抗性。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的药物抗性通常涉及药物靶标的逃逸突变。然而，ADCs的药物抗性机制尚未得到充分阐明。由于ADCs的基本作用机制，它们可能更加复杂和多样化。目前的证据表明，肿瘤可以通过多种方式逃避ADC的活性，例如减少抗原表达水平、改变细胞内运输途径、对有效载荷的药物抗性。这些潜在机制已在体外和动物模型的临床前研究中得到验证，而确认这些机制的临床证据仍然有限。例如，长期暴露于靶向HER2的ADC，乳腺癌细胞系将减少HER2受体的表达，并减少溶酶体酸化以减慢蛋白质降解和代谢。一些ATP结合盒（ABC）转运蛋白被发现在抗癌药物的出口中很重要，使肿瘤产生抗性。在ADC中常用的有效载荷，如MMAE、MMAF和卡利奇霉素，可以被ABC转运蛋白从癌细胞中输出，这使得这些ADCs表现出药物抗性。 6.2.  未来一代ADCs ADC由单克隆抗体、连接体和有效载荷组成，因此替换这三个组件中的任何一个都可能影响ADC的效果。针对同一抗原的不同抗体可能具有不同的结合能力，并对受体二聚体化和抗原内吞作用产生不同的影响。当前研究表明，ADC的内吞作用和细胞内运输途径对ADC的细胞毒性活性有关键影响。与野生型蛋白相比，突变蛋白通常具有更高的泛素化水平，更容易被内吞和降解。这意味着，如果ADC用于靶向突变蛋白，它可能会带来显著的临床反应。可以想象，靶向携带致癌突变蛋白的ADCs（如某些EGFR突变体）可能最大化治疗的肿瘤特异性，并达到选择性TKI的水平。此外，双特异性抗体技术的进步为ADC创新带来了更多可能性。这些ADC设计可能提高抗体内吞作用并改善肿瘤特异性。目前正在开发的治疗方法一直在探索这些可能性。例如，靶向同一抗原上不同位点的双特异性ADC可以改善受体聚集并导致目标的快速内吞作用。此外，在临床前实验中，一种双靶向HER2和LAMP-3的双特异性ADC显示出更好的溶酶体聚集和载荷传递。类似地，可以开发使用两种不同细胞毒素药物作为有效载荷的双载荷ADC，以减少药物抗性。通过准确控制两种药物的比例，可以通过将两种协同有效载荷传递到癌细胞中来实现更强的疗效。并且随着两种具有不同机制的有效载荷的应用，药物抗性的发生率将显著降低。例如，一种含有MMAE和MMAF的均匀抗HER2 ADC被设计出来，在异种移植小鼠模型中比相应的单载荷ADCs的联合给药表现出更显著的抗肿瘤活性。 ADC开发的另一种策略是放弃传统mAb的结构，选择将有效载荷与分子量较小的多肽片段或单链可变区片段偶联。这些策略的主要目的是减少ADCs的分子量，从而提高穿透效率和有效载荷传递到肿瘤组织。例如，PEN-221是一种由DM-1与靶向生长抑素受体2的多肽链偶联而成的ADC。它的分子量仅为2 kDa，远低于传统ADC中150 kDa的IgG分子。这种ADCs的当前技术挑战是它们可能在血浆中被迅速清除。然而，如果我们能够克服这个障碍，它可能在治疗难以接触的肿瘤方面具有潜力，包括血管化不良和中枢神经系统肿瘤。传统上，需要高内吞能力的mAb来将有效载荷传递到癌细胞中。然而，由于抗原屏障，mAb通常很难扩散到实体肿瘤块中。因此，可以为ADC开发非内吞性抗体。它基于这样一个原理：有效载荷直接在肿瘤微环境中的还原条件下在细胞外释放，然后扩散到癌细胞内导致细胞死亡。 最后，在有效载荷选择方面仍然存在许多创新机会。目前，载荷的选择不再局限于标准细胞毒素药物，而是开始发现更多针对性药物和免疫药物。例如，mirzotamab clezutoclax是一种靶向B7-H3的ADC，它采用促进细胞凋亡的新型BCL-XL抑制剂作为有效载荷。目前正在早期临床试验中进行评估。 7.  结论 来自学术界和工业界的数十年努力已经成功地开发了多种ADC疗法，使成千上万的癌症患者受益。14种ADC药物的推出和其他ADC候选药物的激动人心的临床表现也吸引了更多人关注这个领域，这对于这个相对年轻但高度复杂的领域非常重要。幸运的是，大量研究为决定ADC最终行为的关键要素提供了见解。建立适当的方法对ADC的每个组分进行体外和体内评估至关重要。识别和验证新的抗原/抗体、开发具有最佳毒性的新有效载荷，以及设计新的连接体以平衡稳定性和有效载荷释放，对下一代ADCs至关重要。随着这些领域的研究人员的持续努力，不难想象未来的ADCs将在癌症的靶向治疗中带来更多惊喜。

摘要：抗体药物偶联物（ADCs）是现代药物开发中增长最快的肿瘤药物类别之一。通过结合细胞毒性化疗和靶向治疗的优势，ADCs在提供将高效细胞毒性药物传递给表达预定细胞表面靶标的癌细胞方面具有独特性。在肺癌领域，近年来治疗模式发生了巨大变化，现在ADCs已成为肺癌患者的潜在选择。自2020年以来，首个用于非小细胞肺癌（NSCLC）患者的ADC已获得FDA批准（曲妥珠单抗deruxtecan），另外两个ADC已获得FDA突破性疗法认定，目前正在评估中（帕妥珠单抗deruxtecan，替利珠单抗vedotin）。此外，几项早期阶段的试验正在评估各种新型ADCs，无论是作为单药治疗还是与晚期肺癌的联合治疗，预计更多选择性和效力更强的ADCs将很快成为临床上的治疗选择。在这篇综述中，我们讨论了ADCs的结构和作用机制，包括来自临床前工作的见解；我们总结了ADCs在肺癌方面的最新进展，描述了ADCs的毒性概况，并探讨了旨在增强ADC效力和克服抗性的战略。此外，我们讨论了在肺癌中感兴趣的新型ADC策略，包括非细胞毒性载荷，如免疫调节剂和抗凋亡剂。 1.引言 抗体药物偶联物（ADCs）可以说是肿瘤药物开发中增长最快的类别，尽管这不是一个新概念，但其改变临床实践的潜力是巨大的。在肺癌领域，近年来治疗模式发生了巨大变化，现在包括了靶向治疗、免疫治疗和系统性化疗，而ADCs现在也作为潜在选择加入了肺癌患者的治疗列表。 ADCs在提供将高效细胞毒性药物传递给表达预定细胞表面靶标的癌细胞方面的潜力是独特的，从而结合了细胞毒性化疗和靶向治疗的优势。因此，ADCs是精准肿瘤学的代表，利用这些靶向特性可以大大增强附着的有效载荷的治疗指数，这些化合物如果单独使用则毒性太大。ADCs由三个关键部分组成，是现代药物开发的“制导导弹”，包括（1）选择性结合肿瘤细胞表面的抗原的单克隆抗体，（2）细胞毒性药物载荷，以及（3）可切割或不可切割的连接子。 至今，已有十二种ADCs获得了FDA在肿瘤学领域的批准（表1），其中自2017年以来有九种获得了批准，这一类别的开发速度正在加快。 在这篇综述中，我们讨论了ADCs的结构和作用机制，包括来自临床前工作的见解；我们探讨了ADCs在肺癌中的活性，并总结了ADCs在临床中的最新进展（表2），描述了这些化合物当前的挑战和毒性概况；最后，我们探讨了潜在的联合策略以及其他旨在增强ADC效力和克服抗性的战略。 2.结构 ADCs在动物模型中的使用最早在20世纪60年代报道，但直到20世纪80年代才开始进行基于小鼠免疫球蛋白G（IgG）分子的ADCs的首次临床试验。经过五十多年的研究，最初的承诺终于实现——第二代ADCs brentuximab vedotin（由Seattle Genetics在2011年开发）和trastuzumab emtansine（也称为ado-trastuzumab emtansine或TDM1，由Roche在2013年开发）的批准为目前大量临床试验铺平了道路，这些试验正在研究临床上潜在的ADCs。许多最近的下一代ADCs对治疗难治性癌症有令人印象深刻的活性，尽管仍有限制，例如与治疗相关的毒性、不充分的生物标记物选择和获得性抗性，但对这个治疗方法有理由保持乐观。 作为一类药物，所有ADCs都由三个主要部分组成：一个结合肿瘤相关抗原的抗体、一个细胞毒性载荷和一个连接两者的连接子（图1）。这三个组成部分在不同的ADCs之间可能不同，可能导致对比鲜明的药理学和临床特性。 图1 典型的抗体药物偶联物的结构和组成部分，包括单克隆抗体、连接子和载荷。抗体：嵌合/人源化单克隆IgG抗体，针对肿瘤细胞表面优先表达的蛋白质。连接子：确保载荷在血浆中附着在抗体上，但在肿瘤细胞中有效释放。连接子可以是可切割的（通过肿瘤相关因子）或不可切割的（溶酶体降解）；载荷：增强细胞毒性，尽管不同的药物：抗体比例影响效力和清除率。ADCs的抗体组分与免疫效应细胞结合，引发抗肿瘤免疫，包括补体依赖性细胞毒性（CDC）、抗体依赖性细胞毒性（ADCC）和抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）效应。MC 马来酰亚己基，MCC 马来酰亚甲基环己烷-1-羧酸盐；MoA 作用机制。 3.作用机制 ADCs的作用机制复杂，涉及抗体与目标抗原的结合、随后的内化、连接子分解和细胞内载荷释放，虽然这看起来是一个简单的过程，但实际情况更为复杂。与其他现代癌症治疗中的药物不同，ADCs需要癌细胞的作用才能发挥最大的效力。 ADCs是精准医学的代表——“生物制导导弹”，可以特异性地靶向肿瘤细胞并诱导细胞死亡，允许将药物传递到特定选择的肿瘤细胞，同时减少非靶标事件的好处。在ADCs中，单克隆抗体特异性地结合肿瘤细胞上表达的目标抗原；然后ADC被肿瘤细胞内化，最终与溶酶体融合，允许释放细胞毒性物质，最终通过靶向DNA或微管导致细胞死亡或凋亡（图2）。 图2 抗体药物偶联物的作用机制。ADCs选择性地将有毒载荷输送到肿瘤细胞，导致细胞死亡。ADCs的“旁观者效应”改变肿瘤微环境，以增强细胞杀伤。 一些载荷产生旁观者效应，其中自由药物在内化和降解ADC后无意中从目标肿瘤细胞穿过细胞膜释放，杀死相邻的肿瘤细胞，包括那些可能不在细胞表面表达目标抗原的细胞。ADCs的这一特性经常受到讨论，一些药理学特性，如亲脂性载荷或可切割的连接子，在这一现象中似乎起着重要作用。 当释放的细胞毒性载荷可渗透或跨膜时，它也可以诱导“旁观者效应”，这可以提高ADC的效力。此外，ADCs的旁观者效应还可能改变肿瘤微环境，反过来可能进一步提高ADCs的杀伤效果。而且，关于旁观者效应，一些载荷的化学特性，例如亲脂性、疏水性和未带电的载荷，对ADCs的膜渗透性很重要，允许从ADC靶向的肿瘤细胞分布到非靶向的肿瘤细胞。 如上所述，连接子类型，如与赖氨酸残基的结合，也可能导致减弱的旁观者效应，因为带电残基可以促进药物在靶向肿瘤细胞内的停留。在ADC设计中需要考虑的重要因素包括目标细胞选择、抗原的性质、抗体的结构和稳定性、连接子化学以及细胞毒性载荷。 3.1.抗体和抗原 抗原的选择和适当抗体的选择是ADC设计的重要组成部分。首先，根据分子靶标选择抗体。最好是抗体识别肿瘤部位过度表达的目标，以避免不恰当地将载荷传递到非靶标部位，因为ADCs旨在将它们的有毒载荷传递到表达目标抗原的任何细胞。例如，(Erb-B2受体酪氨酸激酶2)(ERBB2或HER2)在肿瘤组织中的表达量是非癌症组织的100倍以上。TROP2和nectin 4是进一步的临床例子，这些蛋白质虽然在非癌症组织中有一定程度的表达，但被肿瘤细胞过度表达的程度显著增加。其次，抗体所针对的抗原应在癌细胞上存在高拷贝数（>10^5/细胞）。人IgGs包括四个亚类——IgG1、IgG2、IgG3和IgG4——它们在恒定区和铰链区有所不同；此外，亚类之间的微妙变化影响抗体的溶解度和半衰期，以及它们对免疫效应细胞上表达的不同Fcγ受体的亲和力。大多数现代ADCs基于IgG1架构开发，因为与其他亚类相比，IgG1在溶解度、血清半衰期和Fcγ受体结合亲和力方面最佳结合。 其他生物过程也影响ADC活性，包括目标转换率、内化、溶酶体处理和降解。例如，较高的目标转换率可以导致更有效的药物传递和目标补充，从而增加抗肿瘤活性。此外，仅在癌细胞表面存在的致癌靶标，不太可能通过降低表达作为药物抗性的机制，因此可以被利用为额外的ADC活性。肿瘤异质性是另一个考虑因素：在HER2阳性乳腺癌中，与均匀HER2表达的患者相比，具有高水平肿瘤内或肿瘤间异质性的患者对ado-trastuzumab emtansine（TDM1，曲妥珠单抗-DM1）的反应较差。 3.2.连接子 连接子将抗体与载荷连接起来，是与ADC的稳定性和载荷释放特性相关的关键因素。根据它们的切割机制，连接子被分类为可切割和不可切割，对ADC的最终治疗指数至关重要。可切割连接子被设计为响应与肿瘤相关的因素而分解并释放ADC的细胞毒性载荷；因此，利用肿瘤细胞和系统循环之间的差异，以一种有指导、精确的方式释放载荷。可切割连接子分为两类，化学（包括二硫键和腙键）和酶连接子（肽键和葡萄糖苷酸键）。腙是一种pH敏感的连接子，允许ADC在系统循环中保持稳定，并在特定的pH下被水解（例如，pH 4.8在溶酶体中诱导载荷释放）。因此，可切割连接子的降解可以根据许多特定特征而变化，无论是在目标细胞外部还是内部，如外部pH（酸敏感连接子）、特定的溶酶体蛋白酶（蛋白酶可切割连接子）或谷胱甘肽还原（二硫键连接子）。 最近的可切割连接子（例如，enfortumab vedotin、sacituzumab govitecan、trastuzumab deruxtecan (T-DXd)）在系统循环中是稳定的，与不可切割连接子形成对比，例如ado-trastuzumab emtansine (TDM1)。不可切割连接子同时由稳定键组成，这些键对血液中的蛋白水解更具有抵抗力；ADCs被溶酶体或蛋白酶内化并随后抗体降解后，发生切割，然后导致载荷的释放。例如，TDM1是一种使用不可切割连接子（基于硫醚）的ADC，由抗HER2单克隆抗体通过基于硫醚的连接子与DM1（mertansine）连接。TDM1中的不可切割连接子允许ADC在系统循环中保持稳定，然后在抗体降解后释放活性药物，DM1的代谢物，赖氨酸-MCC-DM1。在不可切割连接子中，例如与赖氨酸残基的结合，一些带电残基可以促进药物在靶向肿瘤细胞内的停留，从而减弱旁观者效应。 3.3.载荷 载荷是ADC被内化时对肿瘤细胞施加强大细胞毒性的部分。要用作载荷，需要具有高效力，IC50在纳摩尔和皮摩尔范围内；此外，它们应在生理条件下稳定，并且具有可用于与抗体偶联的功能团。现代ADC载荷大致可分为四类——auristatins（抗微管蛋白）、maytansinoids（抗微管蛋白）、calicheamicins（DNA切割）和camptothecins（拓扑异构酶1抑制）（图1）。通常，这些载荷作用于DNA结构，并通过凋亡机制（拓扑异构酶1抑制剂、calicheamicins）诱导细胞死亡，或影响细胞的微管结构（auristatins和maytansinoids），通过抑制微管聚合诱导G2/M期阻滞和凋亡。无论类别如何，这些药物通常是具有纳摩尔和皮摩尔范围内IC50的强效细胞毒性化合物，如果系统给药将导致严重的毒性。目前正在临床试验中测试的ADCs中，几乎三分之二的细胞毒性载荷基于auristatins或maytansinoids。例如，单甲基auristatin E (MMAE)是一种微管蛋白不稳定剂，已被纳入几种ADCs，如brentuximab vedotin和telisotuzumab vedotin。Maytansinoids，如DM1，与微管蛋白结合并破坏微管稳定性。 非细胞毒性载荷现在正在出现，正在研究的免疫调节载荷就是一个例子。被称为免疫刺激抗体偶联物（ISACs），这些药物旨在促进肿瘤退缩并诱导肿瘤抗免疫。ISACs包括非细胞毒性载荷，激活髓系抗原呈递细胞，以不同于检查点阻断的机制刺激免疫系统。SBT6050就是这样一个例子，它针对HER2并带有toll样受体（TLR）8激动剂载荷。TLRs是先天免疫中的重要受体系统，在肿瘤和先天免疫之间的相互作用中发挥重要作用。TLR7和/或TLR8的激活可以引起一系列信号通路的诱导，这反过来可以激活例如NF-κB，导致细胞因子和趋化因子的分泌，并激活淋巴细胞。BD-C1001是一种新型HER2靶向TLR7/8 ISAC，目前正在早期临床试验中进行研究（NCT04278144），无论是作为单药治疗还是与免疫检查点抑制剂联合用于治疗晚期HER2驱动的癌症。实际上，目前有许多正在进行的临床试验使用免疫检查点抑制剂与ADCs联合，以增加这些药物的效力，并可能增强免疫治疗活动。例如，ImmunoTAC平台由Silverback Therapeutics开发；这包括一些ISACs，使用TLR8激动剂作为载荷（例如，SBT6050、SBT6290和SBT8230）。干扰素基因刺激剂（STING）激动剂是另一种新型载荷，XMT-2056来自Mersana和CRD5500来自Takeda是正在临床开发的突出STING激动剂ADC项目。 3.4.药物-抗体比率 药物-抗体比率（DAR）是每个单克隆抗体上连接的有效载荷的平均数量。这一特性在ADCs之间变化，并通知了ADC的药理学和活性。现在正在进行的努力集中在可能通过利用分子的结构来增强ADC活性的活动上；增加DAR就是这样一个例子，增加旁观者效应是正在探索的另一种策略。Camptothecins，如sacituzumab govitecan，就是增加DAR被利用为成功策略的一个例子。Sacituzumab govitecan是一种ADC，将抗Trop2抗体与SN-38偶联，这是irinotecan的活性代谢物，活性几乎是irinotecan的1000倍，因此，由于其毒性和溶解度差，不能作为未结合药物给药。Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki是另一个在诊所中有前景的高活性ADC的例子，具有高DAR 8，这可能是推动其活性的原因。 4.肺癌中已建立的ADC靶点 4.1.HER2 人表皮生长因子受体2（HER2）是一种跨膜蛋白，由erb-b2受体酪氨酸激酶2（ERBB2）基因编码，属于ErbB或表皮生长因子受体（EGFR）家族。HER2在乳腺癌和胃癌中已是成熟靶点，其过度表达也与多种癌症相关，如肺癌、卵巢癌、结直肠癌和唾液腺肿瘤。HER受体既作为单体存在，也作为二聚体存在，无论是同源或异源二聚体，配体结合到HER1、HER3或HER4会迅速诱导受体二聚化。尽管HER2没有已知的配体，但它是与其他HER成员形成异源二聚体的首选伙伴，这导致激活HER信号通路。在非小细胞肺癌（NSCLC）中，记录的HER2变异包括HER2基因扩增、HER2突变和HER2蛋白过度表达。HER2蛋白过度表达的频率在文献中差异很大，尽管据报道在高达20%的NSCLC患者中观察到，并且与较差的生存结果相关。可靶向的HER2突变发生在约2%的晚期NSCLC病例中。 曲妥珠单抗依美坦辛（TDM1） TDM1是一种ADC，由抗HER2单克隆抗体曲妥珠单抗通过不可切割的硫醚连接子（马来酰亚甲基环己烷-1-羧酸盐（MCC））连接到细胞毒性载荷DM1（依美坦辛）。自2013年以来，TDM1已作为单一药物获批用于治疗转移性HER2阳性乳腺癌，并随后在肿瘤中进行了研究。在晚期NSCLC中，TDM1在II期篮式试验中使用，导致具有激活HER2突变的患者总体反应率（ORR）为44%，中位无进展生存期（PFS）为5个月；39%的患者实现了疾病稳定。此外，治疗耐受性良好，不良事件主要是1或2级。尽管如此，TDM1尚未在这种情况下获得FDA批准，尽管它被纳入NCCN指南作为晚期预处理NSCLC具有激活HER突变的推荐（证据类别2A）。 Fam-trastuzumab deruxtecan（Enhertu，T-DXd） Fam-trastuzumab deruxtecan（T-DXd）是一种ADC，包含人源化抗HER2单克隆抗体曲妥珠单抗，通过可切割的肽连接子（DAR为8）连接到拓扑异构酶抑制剂deruxtecan（DXd）。可切割连接子、膜通透性细胞毒性载荷与高DAR的结合，增加了对邻近细胞的活性，是ADC结构的关键特征，并允许T-DXd在具有异质性HER2表达的癌症中使用，因此，肺癌是这种化合物的主要候选。这一观察在预临床模型中得到证实，T-DXd在对TDM1不敏感的PDX模型中证明是有效的。 T-DXd在晚期HER2表达或HER2突变实体瘤患者中的I期剂量递增和剂量扩展研究包括18名NSCLC患者，包括具有激活HER2突变或HER2表达的肿瘤（定义为IHC ≥ 1+或通过原位杂交或下一代测序扩增）50。其中10名患者实现了部分缓解（ORR 55.6%），中位PFS为11.3个月，中位反应持续时间（DOR）为10.7个月50。在HER2突变NSCLC患者中，ORR为72.7%（n = 8），其中6名患者有第20外显子插入；mPFS为11.3个月，mDoR为9.9个月。在这些令人印象深刻的数据之后，HER2过度表达或HER2激活突变的晚期NSCLC患者被纳入了单臂国际II期DESTINY-Lung01试验。 对HER2过度表达队列的中期分析（中心确认过度表达HER2，IHC 2+或3+）显示，在49名经过大量预处理的HER2过度表达NSCLC患者中，初步证据显示抗肿瘤活性。包括有稳定脑转移的患者，34.7%在入组时有CNS转移；79.6%的患者有HER2 IHC 2+，20.4%有HER2 IHC 3+。独立审查委员会（ICR）确认的总体反应率（ORR）为24.5%（95% CI，13.3%–38.9%），包括1例完全反应（CR）。反应率根据HER2表达的不同而变化：IHC过度表达3+的患者ORR为20.0%（95% CI，2.5%–55.6%），IHC 2+为25.6%（95% CI，13.0%–42.1%）；IHC 3+，中位DOR为6.0个月（95% CI，3.2-NE个月）。疾病控制率（DCR）为69.4%（95% CI，54.6%–81.8%）；估计的中位PFS为5.4个月（95% CI，2.8–7.0个月）。在DESTINY-Lung01（NCT03505710）试验的HER2突变NSCLC队列中产生了更令人印象深刻的反应51。55%的患者发生确认的客观反应（95% CI，44–65），有1例CR，34名患者（37%）疾病稳定（SD）≥ 6周，DCR 92%。观察到的反应多样化，在具有不同HER2突变亚型和跨外显子位置的患者中均有显示；此外，在没有可检测HER2表达和没有HER2扩增的患者中也观察到反应。中位PFS为8.2个月（95% CI = 6.0–11.9个月），中位OS为17.8个月（95% CI = 13.8–22.1个月）51。 安全性概况通常可控，包括ILD，尽管确实发生了两例与治疗相关的死亡，均为ILD相关。大于3级的毒性发生在46%的患者中；这些中记录最多的包括中性粒细胞减少、贫血、恶心和疲劳（分别为19%、10%、9%和7%）。观察到的毒性通常与之前报告的临床试验一致，药物相关不良事件导致25%的患者中断研究药物，包括肺炎13%和ILD 5%，药物相关ILD发生在26%的患者中51。 2022年8月11日，食品药品监督管理局授予T-DXd加速批准，用于治疗携带激活性HER2（ERBB2）突变的NSCLC患者，这些患者已通过FDA批准的测试检测到突变，并且已接受过先前的系统治疗，这代表了首个获批用于HER2突变NSCLC的药物。 4.2.HER3 HER3是ErbB/HER蛋白激酶家族的成员，虽然HER3本身不是致癌蛋白且缺乏酪氨酸激酶活性，但HER3与其他RTKs异源二聚体化，通过PI3K/AKT/mTOR途径激活肿瘤信号，还有MEK/MAPK、Jak/Stat、Src激酶信号，导致细胞增殖并最终促进癌细胞存活、增殖和进展。HER3表达还可以介导对靶向治疗的抵抗（例如，通过维持HER3介导的PI3K/AKT信号激活，对肺癌中EGFR靶向治疗的抵抗）。受体酪氨酸蛋白激酶erbB-3（HER3）在多种实体瘤中表达，并已在83%的原发性NSCLC肿瘤中报告。HER3表达还与转移性疾病进展和患者无复发生存期减少相关，因此，HER3是NSCLC中的一个有吸引力的治疗靶点，特别是由于其在介导对靶向治疗抵抗方面的潜在功能作用。 Patritumab deruxtecan Patritumab deruxtecan (U3-1402, HER3-DXd) 是一种新型的针对HER3的ADC，由针对HER3的人IgG1单克隆抗体 patritumab 与拓扑异构酶 I 抑制剂载荷 (MAAA-1181a, 一种exatecan衍生物) 通过稳定的四肽基可切割连接子共价连接，具有高DAR比率45,59。载荷非常强大，系统半衰期短，细胞膜通透，这允许旁观者杀伤效应，影响目标和周围肿瘤细胞60。基于在多种实体瘤异种移植模型中展示HER3-DXd抗肿瘤活性的有希望的临床前数据61，一项I期研究在局部晚期或转移性EGFR驱动的NSCLC患者中启动，这些患者之前接受了EGFR TKI和基于铂类的化疗 (NCT03260491)，最终在2021年12月获得了FDA突破性疗法认定 (BTD)。 在研究报告的剂量递增部分，在接受HER3-DXd 5.6 mg/kg IV Q3W的57名患者中，确认的ORR为39% (95% CI, 26.0–52.4)，中位PFS为8.2 (4.4–8.3)个月，mDOR为6.9个月62。在已知和未知EGFR TKI耐药机制的患者中观察到反应，并且在一系列HER3表达范围内观察到反应，以至于HER3表达水平没有明显区分应答者与非应答者62。接受过奥希替尼和基于铂类的化疗的患者显示出与整体人群相似的疗效，脑转移患者也是如此62。最常见的≥3级TEAE是血液学毒性，包括血小板减少 (28%) 和中性粒细胞减少 (19%)。只有4名患者 (5%) 经历了与治疗相关的ILD，没有一例是4级或56。 最近报告的剂量扩展安全性和活性数据证实，HER3-DXd 5.6 mg/kg为接受大量预处理的晚期EGFR驱动的NSCLC患者提供了有希望的初步抗肿瘤活性和安全性证据63。大多数患者 (n = 49, 86%) 之前接受过奥希替尼治疗，包括有稳定CNS转移的患者 (n = 27, 47%)。ORR为25% (14/56; 14.4–38.4)，包括1例CR (1/56, 2%)，在13/56 (23%)中PR，25/56 (45%)中SD63。有趣的是，跨各种EGFR TKI耐药机制观察到疗效，包括EGFR C797S突变、MET扩增、HER2突变、BRAF融合和PIK3CA突变。达到了70%的DCR (39/56, 范围 55.9–81.2)，DoR为7个月 (3.0–7.0)。 总体而言，HER3-DXd的安全性概况是可控的，最常见的≥3级治疗中出现的不良事件是血液学的。治疗相关的ILD (5%) 发生频率与之前EGFR-TKIs在NSCLC患者中的报告发病率相似 (ILD率，0-5.7%)64。没有死亡。正在进行的II期HERTHENA-Lung01研究目前正在评估至少接受过一种EGFR TKI和一种基于铂的化疗的转移性NSCLC患者中的HER3-DXd。 4.3.Trop2 滋养层细胞表面抗原 (Trop2) 是一种跨膜糖蛋白钙信号转导体，介导细胞迁移和无锚定生长，并且在许多上皮肿瘤中表达65。它与几种实体瘤的总体和无病生存不良相关66,67。在肺癌中，Trop2过度表达在多达64%的腺癌和多达75%的鳞状细胞癌NSCLC中观察到，与生存率降低相关69；还提出了其在对化疗和CD8+ T细胞凋亡的抵抗中的潜在作用70。 Datopotamab-deruxtecan (Dato-DXd) Dato-DXd是一种ADC，由针对TROP2的单克隆抗体组成，通过稳定的四肽基可切割连接子 (DAR 4) 连接到一种强效的拓扑异构酶 I 抑制剂。Dato-DXd在I期TROPION-PanTumor01试验 (NCT03401385) 中展示了令人鼓舞的抗肿瘤活性，这是一项正在进行的多中心、开放标签、剂量扩展研究，评估不同剂量水平的Dato-DXd在实体瘤中的安全性和耐受性71。试验的剂量递增部分评估了逐渐增加剂量的Dato-DXd的安全性和耐受性，而试验的剂量扩展部分正在评估在NSCLC患者和转移性三阴性乳腺癌患者中使用选定剂量水平 (4 mg/kg、6 mg/kg、8 mg/kg) 的Dato-DXd的安全性和耐受性。患者不是基于TROP2表达被选择的。 在世界肺癌大会上报告了159名NSCLC患者接受不同剂量Dato-DXd (4 mg/kg、6 mg/kg或8 mg/kg) 的更新中期结果72；大多数患者之前接受过免疫治疗和基于铂的化疗，分别为84%和94%。ORR范围为21至25%，(4 mg/kg时23% (n = 9)，6 mg/kg时21% (n = 8)，8 mg/kg时25% (n = 20))。有一例确认的CR (6.0 mg/kg)，32例PR由BICR评估 (4.0 mg/kg时29名患者中有8例PR，6.0 mg/kg时20名患者中有4例PR，8.0 mg/kg时76名患者中有20例PR)；29例CR或PR被确认。疗效结果支持持久的临床反应，观察到的DCR为67至80%，中位PFS为4.3至8.2个月，尽管需要更长时间的随访72。4/kg和6 mg/kg剂量更易耐受，最常见的3级不良事件包括贫血、口腔炎、粘膜炎症和疲劳。不出所料，在更高剂量8 mg/kg治疗的患者中，不良事件的频率更高：报告了14例 (8%) 的ILD，大多数ILD病例 (12/14) 出现在8 mg/kg队列中；其中3例为致命的5级事件72。6 mg/kg剂量被确定为注册TROPION-Lung01 III期试验的推荐剂量水平。 在2021年ESMO大会上报告了TROPION-PanTumor01中包括的可操作基因组改变的NSCLC患者的令人鼓舞的结果，包括34名 (中位年龄，62岁；56%为女性) 晚期/转移性NSCLC患者73；研究者报告的可操作基因组改变包括ALK (n = 3)、EGFR (n = 29) 和ROS 1和RET (均为n = 1)。跨剂量的确认ORR为35% (95% CI, 19.7–53.5)，中位DOR为9.5个月 (95% CI, 3.3–NE)。 Sacituzumab govitecan (SG) Sacituzumab govitecan (SG, IMMU-132, Trodelvy®) 是一种首创的抗Trop2 ADC，由针对Trop2的人源化单克隆抗体sacituzumab与拓扑异构酶 I 抑制剂SN-38通过可水解的可切割连接子高DAR比率 (7.6) 连接。2020年4月，SG获得了FDA加速批准，作为至少两种先前转移性疾病治疗后的三阴性乳腺癌 (TNBC) 治疗，基于I/II期IMMU-132-01篮式试验的结果，在治疗难治性转移性上皮性癌症中74，最近在尿路上皮癌中获得了FDA加速批准。 在I/II期IMMU-132-01篮式试验中，无论Trop2表达如何，患者都被纳入，并在3周周期的第1天和第8天接受8至18 mg/kg剂量的治疗。包括NSCLC和SCLC：在NSCLC队列中，54名患者接受了8、10或12 mg/kg治疗；ORR为16.7% (7.9–29.3)，有9个PR (16.7%)，22个SD (40.7%)。mDOR 6.0个月 (2.5–21.0)，mPFS为4.4个月，mOS为7.3个月74。10 mg/kg剂量被选为进一步的剂量扩展研究。 在NSCLC队列中，59.6%的患者经历了3级或更高级别的治疗相关不良事件（TRAEs），包括中性粒细胞减少症（42.4%）、贫血（10.3%）、腹泻（7.9%）、疲劳（6.3%）和发热性中性粒细胞减少症（5.2%）。在SCLC队列中，已在大量预处理的mSCLC患者中确认了安全有效的治疗概况，包括对一线化疗敏感或耐药的患者。该队列中的ORR为17.7%，中位PFS为3.7个月，中位DOR为5.7个月，中位OS为7.1个月。3级及以上TEAEs与其他肿瘤类型相当，包括中性粒细胞减少症（34%）、疲劳（13%）、腹泻（9%）、低氧血症（4%）和发热性中性粒细胞减少症（2%）。 4.4.MET Telisotuzumab vedotin。MET信号通过受体过度表达而在NSCLC的发生中发挥作用，同样也在乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌和前列腺癌中发挥作用。Telisotuzumab vedotin (Teliso-V)由针对c-Met的人源化单抗ABT-700通过缬氨酸-瓜氨酸连接子与MMAE连接而成，I期研究证实该化合物在c-Met阳性NSCLC中耐受性良好，并展示了抗肿瘤活性。 2022年1月，基于LUMINOSITY试验（NCT03539536）的数据，FDA授予Telisotuzumab vedotin (Teliso-V)突破性疗法认定，这是一项正在进行的II期研究，针对不同c-Met表达水平的NSCLC患者，作为二线或三线治疗。在EGFR野生型非鳞状NSCLC患者中，c-Met高表达组的ORR为53.8%，c-Met中等表达组为25.0%。Teliso-V目前正在与奥希替尼（I期，NCT02099058）联合治疗c-MET过度表达的NSCLC患者的临床试验中进行评估；它也在III期随机研究TeliMET NSCLC-01 (NCT04928846)中作为单药治疗进行研究，针对先前治疗过的c-MET过度表达的NSCLC患者。 4.5.肺癌开发中的ADC靶点 目前正在进行几项早期临床试验，积极评估在晚期肺癌中使用新型ADCs的感兴趣致癌靶点。值得注意的是，目前在早期NSCLC中没有注册的ADC试验，尽管这可能只是暂时的。正在进行的对晚期NSCLC的兴趣包括NECTIN4、组织因子（TF）、CEACAM5、间皮素和LIV1。这些靶点及其相关ADCs在临床试验中的情况总结在表3中。Enfortumab vedotin是一种针对Nectin 4 (PVRL4)的ADC，Nectin 4是一种与免疫球蛋白样粘附分子有关的1型跨膜蛋白家族成员，在先前治疗的晚期尿路上皮癌中已显示出临床效益。这导致FDA批准enfortumab vedotin-ejfv用于这种情况，目前正在NSCLC中进行调查（表3）。Tisotumab vedotin-tftv是一种针对组织因子（TF）的抗体和微管抑制剂偶联物，是另一种最近获得FDA加速批准的ADC：这是基于II期innovaTV 204试验，在先前治疗过的复发或转移性宫颈癌患者中。鉴于组织因子表达在晚期NSCLC中已被证明更高，TF是另一个引起兴趣的目标，目前正在NSCLC中进行调查（表3）。 4.6.毒性 ADCs的开发目的是通过其设计限制毒性，然而，在临床上管理与ADCs相关的毒性仍然是一个持续的挑战。虽然现代新型ADCs的安全性概况更为有利，但ADCs仍可能导致一些使人丧失能力甚至可能致命的毒性。ADC剂量限制毒性可能范围广泛，已被证明包括肝脏、神经系统和眼科不良事件，这些主要由ADC载荷在循环中的过早释放引起的非靶标效应，以及ADC结合到靶抗原的非癌症表达细胞所致。例如，曲妥珠单抗deruxtecan已在各种肿瘤类型中导致5级ILD，auristatin类ADCs已与高级别神经和眼科毒性相关联。 总的来说，毒性可以由“靶标/非肿瘤”或“非靶标/非肿瘤”引起；此外，这些毒性可能与载荷本身的AEs有关，也可能无关（尽管“非靶标，非肿瘤”AEs似乎主导了大多数现有ADCs的毒性概况）。因此，靶抗原的表达模式不可避免地影响载荷的分布以及随后的积累位置。然而，荟萃分析实际上表明，MMAE与贫血、中性粒细胞减少和周围神经病变相关，与靶抗原无关；同样，DM1与血小板减少和肝毒性相关，MMAF和DM4与眼科毒性相关，所有这些都与靶抗原无关。毒性并不总是可预测的——例如，尽管具有相同的载荷、连接子和类似的DARs，brentuximab vedotin和enfortumab vedotin具有不同的毒性概况。曲妥珠单抗deruxtecan和曲妥珠单抗duocarmycin都是针对HER2的ADCs，使用不同的载荷，然而，两者都通过未知机制引起肺部毒性；这种毒性在使用T-DM1的患者中也观察到，尽管程度较小。 Destiny-lung01报告了26%的ILD/肺炎，使用6.4 kg/mg每周3次给药，然而，对九项T-DXd单药治疗研究的汇总分析评估了1150名大量预处理患者的ILD/肺炎风险，T-DXd在1000多名乳腺癌和肺癌患者中表现出15.4%的ILD率，其中2.2%为5级ILD。在最近DESTINY-LUNG02试验中，调查了5.6 kg/mg剂量，试验资格要求没有当前或历史上的ILD，没有肺切除术，也没有疑似ILD。因此，使用T-Dxd需要对有ILD或疑似ILD的肺癌患者谨慎。 在肺癌患者中，与间质性肺疾病 (ILD) 相关的死亡在ADC临床试验中报告的发生率不同，并且可以想象这个数字在现实世界中可能更高。迫切需要对医生进行适当的培训，以识别和管理这种有毒和潜在致命的效应。通常，在有症状的ILD中，应停用ADC；在无症状的情况下，可以在完全缓解后考虑重新引入ADC，并且皮质类固醇仍然是ILD治疗的基石。类固醇剂量取决于事件的严重程度，早期诊断和治疗是关键，同样需要我们的肺科医生同事的参与。早期和准确的诊断ILD在临床上是一个重大挑战，尽管技术的最新发展已导致呼吸分析被用作ILD诊断的有前途的工具。一项研究表明，使用呼吸分析的eNose技术，可以准确地从健康对照组中识别出ILD患者，此外，还可以区分不同的ILD亚组，表明可能成为未来ILD的生物标志物，可以在疾病的早期阶段识别ILD。由于ILD等肺部毒性的频率，在使用ADCs治疗晚期转移性肺癌患者时需要谨慎，并需要高度警惕这些和其他罕见但潜在致命的事件。因此，在考虑使用ADCs治疗患者时，应始终考虑ADCs的毒性概况。 7.未来的挑战和考虑 随着ADCs在临床实践中的应用，了解抗性机制对未来药物开发可能至关重要，但由于ADCs在肺癌领域的相对不成熟，关于抗性机制的临床数据很少。然而，临床前数据可以提供一些潜在的见解。例如，在临床前乳腺癌模型中，经过TDM1长期暴露后，细胞表面HER2表达减少，导致TDM1结合减少。蛋白质组学分析还发现，在这些对TDM1耐药的细胞系中，药物外排泵上调，而在TDM1耐药细胞中也发现了内吞作用的转化机制以及ADCs运输到溶酶体的失调。此外，在临床前NSCLC模型中，SLC46A3表达的丧失是获得性抗DM1（依美坦辛载荷）的机制，而在NSCLC中，TUBB3和FOXO3α的高表达与对基于紫杉醇的ADC载荷的抗性相关。 另一个积极研究的领域是患者选择。TROP2 ADCs的成功证实了ADCs不仅适用于由致癌基因驱动的肺癌，而且抗原表达并不一定是ADC成功所需的关键特征。细胞表面抗原表达水平是一个连续变量，这引发了是否应该根据特定水平的抗原存在来预先筛选和排除患者接受治疗的问题。选择参加评估ADCs的临床试验的患者仍然不确定，一些正在进行的试验采用了预先筛选阶段，以招募仅表达特定靶标患者，而其他试验则将纳入标准限制在具有特定高水平靶标表达的肿瘤类型。例如，T-DXd等ADCs已在靶标表达减少的患者中诱导反应，显然迫切需要开发验证的检测方法和临界值来定义抗原阳性，以及预测反应的生物标志物。 展望未来，合理的联合策略可能对增强ADC活性和克服潜在抗性机制很重要。ADCs与其他抗癌疗法的联合试验已经在进行中，从抗血管生成剂，旨在改变肿瘤血管并改善向肿瘤组织的药物传递，到免疫疗法，这可能增加ADCs诱导的抗肿瘤免疫，通过增强细胞介导的肿瘤识别和免疫效应功能，ADCs的细胞毒性作用或通过增强抗体依赖性细胞毒性。将这些药物与ADCs联合使用可能会增加肿瘤细胞表面靶标抗原的表达，并促进抗体-抗原结合，这可能会改善抗原的周转或降解。 为了扩大ADCs的治疗窗口，正在开发位点特异性ADCs、双特异性ADCs或前药型ADCs。技术的快速发展正在推动这些努力：例如，pClick技术正在开发中，允许位点特异性结合。pClick技术可能为ADC开发中的位点特异性结合提供了一种新的、更便捷、更有效的选择。双特异性抗体技术允许引人注目的ADC设计，这可能会改善ADC的内吞作用并提高肿瘤特异性。例如，针对同一肿瘤抗原的不同位点的双特异性ADCs，可能导致受体聚集改善和更快的目标内吞作用。 双载荷ADCs是克服潜在抗性机制的另一种方法。这些ADCs巧妙地使用两种不同的载荷，具有不同的机制，并合理地通过将这两种协同载荷以控制的方式传递到癌细胞中，可能提供更强的细胞毒性反应。一个例子是含有MMAE和MMAF的抗HER2 ADC，在临床前动物模型中显示出有希望的疗效。 细胞毒性药物的替代品也在开发中。免疫毒素和Bcl-2抑制剂是载荷的例子，它们不是细胞毒性的，而是诱导凋亡。例如，ABBV-155靶向B7-H3，载荷为clezutoclax，通过抑制Bcl-XL诱导凋亡。ABBV-155目前正在进行I期试验，作为单一药物和与多西他赛或紫杉醇联合使用的策略，计划为小细胞肺癌和NSCLC进行扩展队列（NCT03595059）。LMB-100是另一种实验性ADCs，包含促凋亡载荷，假单胞菌外毒素A，通过抑制延伸因子-2诱导凋亡。免疫调节载荷是另一个有趣的概念：这些非细胞毒性载荷通过激活髓系抗原呈递细胞和使用与检查点阻断不同的机制刺激免疫系统。例如，SBT6050是一种靶向HER2的ADC，载荷为toll样受体8（TLR8）激动剂。在ADCs的构建中，包括替代单克隆抗体的新技术（例如，Nanobodies，蛋白质框架（设计的ankyrin-repeat蛋白质（DARPins）等）也很有趣。 8.结论 经过数十年的研究、可观的技术进步和对作用机制的改进理解，ADCs开始实现最初的承诺。在肺癌中，有两个ADC已获得FDA突破性疗法认定并正在评估中（patritumab deruxtecan，telisotuzumab vedotin），一个ADC已获得加速批准（Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (T-DXd)）。在各种肿瘤类型中，有数百种ADC处于临床前和临床开发中，该领域没有任何放缓的迹象。在晚期肺癌中，ADCs对于治疗选择有限的患者具有变革性潜力。正在进行的临床试验继续评估新的ADCs，无论是作为单一疗法还是作为肺癌的联合策略。因此，ADCs在临床上的持续成功可能是不可避免的，肺癌治疗的新范式变革即将到来。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。