Opportunistic fungal infection

摘要:对人类巨细胞病毒（HCMV）疫苗的追求已经持续了50多年。HCMV是导致出生缺陷的首要感染原因，包括对大脑的损害，也是器官移植并发症的常见原因。HCMV的复杂生物学特性使得疫苗开发变得困难，但2023年9月由国家过敏和传染病研究所赞助的一次会议汇集了来自学术界、工业界和联邦机构的专家，讨论了该领域的进展。会议回顾了正在研究中的候选HCMV疫苗的状态以及在临床试验设计中证明对先天性CMV感染或在实体器官移植或造血干细胞移植后减少HCMV疾病的有效性的挑战。会议讨论表明，随着众多候选疫苗正在研究中，很明显，一种安全有效的HCMV疫苗已经指日可待。与会者达成共识，即使是一种部分有效的疫苗也会对HCMV感染的全球健康后果产生重大影响。 引言 50多年来，人们一直在努力开发一种疫苗，以预防一种每年导致全球数千例先天性异常的病毒感染，这种病毒也是接受实体器官移植（SOT）和/或造血干细胞移植（HSCT）患者感染并发症的常见原因。人类巨细胞病毒（HCMV）是导致这些问题的疱疹病毒。多年来，人们已经知道HCMV是宫内感染和SOT感染并发症的常见原因，但除了使用抗病毒药物外，对预防感染并发症几乎无能为力。在最近由国家过敏和传染病研究所（NIAID）主办的一次关于HCMV疫苗研发进展的国际会议上，该领域的科学家们达成了乐观的共识，认为预防性HCMV疫苗是可行的，并且应该推进、甚至应该加速多个候选疫苗的临床试验，以实现获得许可的目标。HCMV疫苗的开发受到感染免疫即使在最佳情况下也是不完全的这一事实的复杂化。这一事实是开发预防先天性CMV（cCMV）疫苗的主要障碍，因为孕前免疫不足以保护孕妇免受再感染，随后发生垂直传播。然而，在妊娠背景下，有数据清楚地表明，在复发性感染中传播的风险低于原发性母体感染。HCMV传播发生在约30%至40%受原发性感染影响的妊娠中，相比之下，复发性感染的妊娠中这一比例为1.4%。在一项对约3,500名来自cCMV感染率高的人群中的经产妇的队列研究中，孕前血清阳性状态与未来妊娠中cCMV风险降低69%相关。其他研究表明，母体免疫对cCMV感染具有保护作用，在非原发性感染女性中垂直传播率显著降低。因此，尽管不完美，孕前母体对HCMV的免疫是垂直传播的屏障。除了降低传播风险外，还有一些证据表明，即使发生垂直传播，在孕前血清阳性的女性所生婴儿中，HCMV相关后遗症有所减少，与妊娠期原发性感染的女性相比。证明HCMV疫苗是否能够再现这种部分保护效果对长期神经发育结果的影响，不会在任何以病毒获得为终点的III期效力研究中揭示（本文稍后讨论），但这样的益处可能是获得针对cCMV疫苗许可的最有意义的结果。关于移植，目标是开发一种疫苗策略，可能有多个目标。尽管有效的预防性和先发制人的抗病毒治疗的可用性使HCMV在移植环境中成为罕见的死亡原因，但与HCMV血清阴性受者和HCMV血清阴性供者相比，HCMV血清阳性的移植受者和接受阳性移植物的HCMV血清阴性受者显示出更高的死亡率。HCMV血清阳性也是移植物存活受损、移植物抗宿主病风险增加和其他机会性感染（如侵袭性真菌感染）的重要风险因素。抗病毒药物依赖于依从性，并且可能与显著的毒性相关，抗病毒耐药性是长期治疗患者的一个主要关注点。因此，疫苗策略可能有助于进一步降低HCMV疾病的发生率和严重程度以及移植的其他并发症。可以向移植受者或移植前的HSCT或活体相关实体器官供者接种此类疫苗。尚不确定在这一患者人群中可能成功的相同疫苗是否能够保护育龄妇女免受先天性HCMV传播。HCMV是一种复杂的生物体，对感染的保护需要多种类型的免疫反应。因此，证明疫苗效力是复杂的（图1）。鉴于此背景，本综述的明确范围是总结HCMV疫苗开发的进展，特别强调正在临床试验评估中的疫苗候选者，借鉴最近由NIAID赞助的会议上提供的信息。讨论了在移植（HSCT, SOT）和cCMV环境中开发HCMV疫苗的挑战和前景，以及未来研究的高优先级领域。 图1. CMV疫苗的免疫类型、目标人群和效力终点示意图。列出了CMV疫苗候选物的潜在免疫保护相关性、潜在目标人群以及可能用于确立效力的终点。 HCMV疫苗的临床需求 HCMV感染是全球最常见的先天性感染，也是儿童残疾的最重要感染原因，包括感音神经性听力损失（SNHL），然而该病毒在人类人群中无处不在，血清阳性率从工业化国家的60%成人到低收入和中等收入国家的接近100%成人不等。在健康个体中，初次HCMV感染可能引起类似单核细胞增多症的综合征，但原发性感染通常无症状/亚临床，或仅表现为一种未分化的发热性疾病。母乳喂养婴儿、参加团体托儿所的幼儿（及其父母）以及性活跃的青少年和年轻成人的感染获得率增加。母乳获得的感染很少引起疾病，早产儿除外，在早产儿中，从母乳中获得HCMV可产生“败血症综合征”，其特征是血小板减少、中性粒细胞减少和肝炎。尽管对于这些早产儿产后获得的感染与不良神经发育后遗症之间的联系尚未得到证实，但有研究表明，此类感染可能增加SNHL的风险。与其他疱疹病毒一样，HCMV在初次感染后可进入潜伏期，并在一生中周期性地重新激活。在重新激活期间，黏膜表面的病毒脱落很常见，但几乎总是无症状的。重要的潜伏部位包括髓系白细胞谱系的祖细胞，如CD34+细胞及其CD14+衍生物。HCMV重新激活及伴随的疾病在宿主免疫系统受到抑制时尤其常见，如HSCT受者、SOT受者以及有其他（通常是医源性）免疫抑制来源的个体。这些不同的临床场景以及这些感染表现对疫苗开发的影响将在下文中更详细地考虑。 先天性HCMV传播 全球研究一致强调了宫内HCMV传播的潜在破坏性后果，也称为垂直传播。cCMV发生在每200名活产婴儿中最多1例，是全球儿童听力损失和神经发育残疾以及其他疾病如肝炎和癫痫发作的普遍原因。多达四分之一的先天性感染婴儿将因胎儿感染而终生残疾。仅在美国，估计每年发生20,000例此类感染，其中多达5,000例感染导致残疾，每年给美国医疗系统带来高达40亿美元的成本。cCMV是SNHL的最常见感染原因，估计是4岁儿童所有听力损失的25%的原因。此外，cCMV感染最近与急性淋巴细胞白血病风险增加相关，可能使儿童癌症预防成为迫切需要HCMV疫苗的另一个原因。如引言中所述，孕前母体免疫部分保护婴儿免受垂直HCMV传播，这通过在血清阴性（即新感染）女性中病毒感染后先天性传播和胎儿损伤的比率高于血清阳性（即妊娠前感染）女性得到证明。然而，孕前血清阳性并不能完全防止再感染和随后的胎盘传播，大多数cCMV感染发生在已有免疫的背景下。由于cCMV的流行率与生殖人群的HCMV血清流行率直接成正比，而不是成反比，因此cCMV对低收入和代表性不足人群的儿童有不成比例的影响。这种母体血清状态作为cCMV风险因素的“明显悖论”表明，最终控制cCMV将需要对血清阳性女性进行免疫，以增强现有免疫为目标。以前的共识小组已将预防母体感染作为cCMV疫苗许可的标准，但对为血清阳性者接种疫苗的问题关注甚少。可以说，cCMV疫苗可能在低收入和中等收入国家产生最大的公共卫生影响，在这些国家，CMV的血清流行率以及因此cCMV的流行率最高。这些问题将在本综述的后面部分更详细地考虑。 移植中的HCMV相关并发症 对于SOT和HSCT环境，通过HCMV疫苗的许可可以获得多种益处。SOT和HSCT后HCMV复制对移植结果有广泛影响。感染导致终末器官疾病（病毒血症、肺炎、肠炎和视网膜炎）并有次生效应，如增加机会性真菌感染、移植物抗宿主病和移植物失败的风险。HCMV相关并发症估计使SOT受者的医疗成本增加了高达49%。与母体-胎儿HCMV传播不同，在母体-胎儿HCMV传播中，核苷类抗病毒药物相对未经测试，高风险人群从抗病毒药物的出现中受益匪浅，对HCMV相关发病率和死亡率产生了深远影响。更昔洛韦和缬更昔洛韦目前是HSCT和SOT受者预防和治疗HCMV的首选药物。然而，抗病毒药物的使用受到显著毒性的限制，包括骨髓抑制，主要是中性粒细胞减少，以及急性肾损伤和药物耐药病毒株的发展。这为SOT和HSCT受者开发HCMV疫苗策略提供了有力的理由。 HCMV疫苗接种的其他益处  除了cCMV与儿童白血病之间的潜在关联外，HCMV感染在一生中的获得被推测与几种成人发病的癌症有关，包括胶质母细胞瘤、乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌。HCMV血清阳性状态与全因死亡率增加以及心血管疾病相关，包括动脉粥样硬化。HCMV感染作为结核分枝杆菌疾病发病机制的协同因素有既往病史，也作为HIV相关机会性感染进展的协同因素，包括由新生隐球菌引起的脑膜炎。潜伏的CMV感染在衰老过程中对免疫系统产生重大影响，可能促成免疫衰老和与年龄相关疾病的发病机制。一些研究表明，HCMV血清阳性会降低对流感和COVID-19疫苗的免疫反应。需要重症监护病房（ICU）收治的危重病人，如果他们是HCMV血清阳性，则更有可能出现不良结果，包括死亡，这与他们在ICU住院期间发生的DNA血症的程度相关。基于所有这些原因，对HCMV进行常规普遍免疫接种可能对人类健康带来广泛益处。 HCMV生物学和宿主免疫反应  HCMV是人类疱疹病毒科的一员，该科由8种相关病毒组成，它们共享基本的遗传（双链DNA基因组）、形态（有包膜的病毒颗粒）和流行病学（人与人之间的传播）特征。在人类疱疹病毒科中，HCMV拥有最大和最复杂的病毒基因组，如上所述，编码许多人类免疫调节基因的同源物。HCMV基因组发生广泛的基因内和基因间重组，导致突变频率高，类似于RNA病毒。这种导致的菌株多样性水平很高，促成了再感染现象，并使疫苗开发复杂化。对HCMV的免疫反应是复杂的，包括中和和非中和效应抗体反应以及NK细胞和T细胞功能。尽管存在既往免疫，但为何会发生再感染尚不清楚；HCMV菌株变异、暴露时的病毒接种量以及病毒在细胞间传播的能力可能都在促成再感染中发挥作用。HCMV疫苗开发因自然感染所赋予的免疫至多是不完美的而变得复杂。HCMV编码大量干扰宿主对感染反应的免疫调节基因。这些包括下调细胞表面MHC I类分子的基因产物，干扰CD8+ T细胞反应；改变NK细胞反应的蛋白和微RNA；人类细胞因子基因的同源物，包括IL-10；调节炎症反应的趋化因子和G蛋白偶联趋化因子受体；以及干扰抗病毒宿主免疫球蛋白功能的FCγ IgG受体。如上所述，HCMV建立潜伏期并在一生中频繁重新激活，特别是在有其他疾病或免疫抑制的情况下。这些因素促成了再感染现象，这可以在孕妇中发生或在免疫抑制的HSCT和SOT受者中发生。在妊娠背景下，即使在妊娠前免疫的情况下，也可能发生先天性HCMV传播。实际上，cCMV传播的流行率在高血清流行率人群中最高，而这些感染可能导致残疾。在孕妇中，再感染新HCMV菌株与潜伏感染重新激活的相对贡献表明，cCMV传播的风险尚未完全阐明。 抗体反应  亚单位、DNA、mRNA和病毒载体疫苗（下文讨论）主要关注包膜糖蛋白复合体，它们是中和抗体的靶标。这些包括糖蛋白B（gB），即“融合糖蛋白”，通过将病毒包膜与细胞膜融合介导病毒进入细胞，以及另外两个复合体，三聚体复合体（TC），由糖蛋白H、L和O（gH、gL和gO）组成，以及五聚体复合体（PC），由gH/gL复合体与UL128、UL130和UL131A组成。TC和PC与细胞表面受体相互作用，然后向gB传递信号以启动膜融合。这些复合体在病毒嗜性和细胞进入中的相对重要性尚未解决，但两者已成为亚单位疫苗设计的基石。体外证据表明，gB是HCMV感染所有细胞类型所必需的，针对gB的中和抗体被认为有助于预防体内大多数甚至所有细胞类型的感染。相比之下，PC对成纤维细胞的感染是可有可无的，但对进入上皮细胞、内皮细胞和髓系细胞是必需的。因此，PC特异性抗体可能因其非凡的效力（比针对gB或TC的抗体高1000倍）而具有优势，但这种中和活性仅限于上皮细胞、内皮细胞和髓系细胞，对阻止进入成纤维细胞无活性。然而，最近的一份报告表明，在非人灵长类动物cCMV模型中，PC对胎盘CMV传播不是必需的。亚单位疫苗主要关注gB，单独或与TC和/或PC联合。然而，TC对HCMV进入黏膜上皮细胞不是必需的，因此，TC特异性抗体可能在黏膜表面阻断HCMV。 T细胞反应  T细胞反应对于保护免受HCMV相关疾病至关重要，如在艾滋病患者和器官移植受者中观察到的，但它们在保护免受病毒获得中的作用尚不明确。大多数HCMV特异性CD8+ T细胞是终末分化的，并表现出短暂寿命的即时效应功能；黏膜组织是HCMV重新激活的场所，主要由不循环的组织驻留记忆T细胞组成。pp65（ppUL83）衣壳蛋白是免疫优势CD8+抗原。对HCMV的CD8+ T细胞反应通常还包括IE-1以及结构、早期/晚期抗原和病毒编码的免疫调节蛋白，如pp28、pp50、gH、gB、US2、US3、US6和UL18。总体而言，超过151个HCMV ORF对CD4+和/或CD8+ T细胞反应具有免疫原性。CD4+ T细胞反应也被确定为保护SOT受者免受疾病以及保护人类和动物模型免受先天性感染的关键。关于T细胞在cCMV感染中的具体作用，关于它们在保护免受母婴CMV传播中的作用相对了解甚少。最近，一个体外HCMV感染模型利用了从有和没有妊娠前对CMV免疫的女性收集的蜕膜样本。具有妊娠前对HCMV免疫的女性的蜕膜在体外表现出对HCMV的内在抗性，并在HCMV再感染时迅速产生CD8+和CD4+ T细胞反应。CD8+ T细胞在保护母婴界面免受非原发性HCMV感染中的作用尚不清楚，因为HCMV特异性蜕膜CD8+ T细胞表达的细胞毒性分子谱与循环T细胞不同。其他研究表明，在发生cCMV传播的母婴对中，细胞因子和CD4+ T细胞反应较低。针对GP83（GPCMV的HCMV ppUL83同源物）的GPCMV T细胞疫苗被发现对cCMV传播具有部分保护作用。因此，疫苗诱导的T细胞反应需要进一步评估作为妊娠前免疫的保护成分。 非中和抗体反应和 NK 反应 NK 细胞功能在 HCMV 免疫中的重要性也越来越被认可，感染会导致记忆性 NK 细胞群体的形成，以及诱导出类似 NK 细胞的 T 细胞，但它们在疫苗诱导的保护中的作用仍然没有明确。NK 反应的重要性由最近的研究提示，这些研究表明，对初次母婴 HCMV 感染的保护部分是通过所谓的“非中和性”或“Fc 介导”的免疫机制介导的，如抗体依赖性细胞吞噬作用(ADCP)或抗体依赖性细胞毒性(ADCC)。这两种机制都涉及抗体与感染细胞表面病毒蛋白的结合。暴露的抗体 Fc 域与效应细胞上的 Fc 受体结合，然后促进 ADCP（如果效应细胞具有吞噬作用）或 ADCC（如果效应细胞是 NK 细胞），在两种情况下都导致感染细胞的破坏。HCMV 蛋白 UL16 和 UL141 是 ADCC 的靶标。HCMV 中的 ADCC 倾向于靶向晚期基因产物，这对于第一代 V160 缺陷复制疫苗来说是一个重要问题，因为晚期病毒抗原的表达可能不够理想。第三种 Fc 介导的机制，即补体依赖性细胞毒性，在 cCMV 的背景下研究较少。补体可使 HCMV 血清阳性人血清的中和效力提高多达 4 倍，对某些基于 gB 的疫苗提高多达 100 倍。鉴于几种 gB 单克隆抗体仅在补体存在时才具有中和作用，此类疫苗可能倾向于补体依赖性表位。 免疫和从潜伏期的再激活 除了预防初次感染外，还值得考虑 HCMV 疫苗如何针对潜伏感染，以实现防止再激活的目标。对于其他疱疹病毒（包括水痘-带状疱疹病毒[VZV]和单纯疱疹病毒[HSV]），已有专门针对从潜伏期再激活的免疫策略的描述。预防从潜伏期的再激活当然是带状疱疹疫苗接种的标志。佐剂 VZV gE 亚单位疫苗(HZ/su)比减毒活疫苗提供更高的带状疱疹保护，这可能归因于增强的记忆 T 细胞反应。对于 HSV，类似的增强组织驻留记忆 T 细胞反应的策略在动物模型中预防从潜伏感染的再激活中显得有价值，但尚未在人类临床试验中进行评估。一种同样成功的 HCMV 疫苗，能够防止从潜伏期的再激活，可能有助于限制高血清流行率人群中的再感染。目前这种方法的靶标还只是推测性的，但几个 HCMV 编码的 ORF 的特征化，例如 UL133-138，在建立和从潜伏期再激活中起关键作用，原则上可以成为亚单位疫苗设计的基础。值得注意的是，目前正在临床试验中的复制受损、失能、感染性单周期(DISC)病毒 HCMV 疫苗 V160（在本综述后面讨论），缺乏这些 ORF。与 VZV 和 HSV 相比，HCMV 潜伏期的研究表明，广泛的病毒晚期基因转录本积极表达，尽管水平低于初次感染时。未来的研究重点是增强对病毒生命周期中表达的 HCMV 抗原库的最广泛和最持久的 T 细胞反应，可能具有价值，以及研究增强先天免疫的策略，以产生能够减少潜伏感染再激活的疫苗。 总结——HCMV 疫苗所需的属性 由于自然免疫并不总是能保护免受 HCMV 再感染或先天传播，成功 HCMV 疫苗的目标将是诱导比自然感染更好的免疫。当前的疫苗试验将评估对一系列 HCMV 株的保护可能性。尽管有抗原变异的证据，但尚不确定是否需要具有来自多个株的多种抗原的 HCMV 疫苗。例如，多株 gB 疫苗的免疫原性数据显示对免疫的影响有限。这些疫苗试验的另一个可能结果是进一步定义预防胎盘传播或疾病的免疫相关性。特别是，需要更多的研究来阐明黏膜免疫在预防 HCMV 获得中的作用。然而，我们认为，当前疫苗设计中的知识空白不应削弱实现疫苗许可的紧迫性，以满足保护新生儿免受先天 HCMV 传播的未满足需求。事实上，鉴于问题的巨大范围，即使是中等效力疫苗的许可也将是一项重大的公共卫生成功。 来自最近HCMV疫苗临床试验的教训 总体而言，已进入临床试验测试的HCMV疫苗可分为亚单位疫苗（表达在保护性免疫中重要的基因产物），使用适当的免疫原来源（蛋白、DNA或RNA）新合成或在表达载体的背景下表达，或全病毒疫苗（活病毒、减毒病毒或DISC病毒）。在选择免疫原方面，大多数亚单位疫苗候选物集中于重组gB，即由UL55 ORF编码的主要病毒融合蛋白，以及ppUL83，如上所述，在感染背景下，它是主要的T细胞免疫原。IE1和IE2蛋白（分别由UL123和UL122编码）也受到重视。在人类中研究了表达这些免疫原组合的各种表达平台。由Astellas开发的DNA疫苗ASP0113包含两个编码gB和ppUL83的质粒。然而，该疫苗在SOT背景下的II期研究或HSCT的III期研究中对HCMV疾病没有影响。该疫苗不再进一步开发。另一种疫苗候选物HB-101基于使用淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒平台表达gB和ppUL83。在一项安慰剂对照的I期研究中，接受疫苗的54名参与者表现出pp65特异性CD8+ T细胞反应和中和抗体反应；然而，制造商已暂停该疫苗的产品开发计划。一种两组分的α病毒复制子颗粒疫苗，表达HCMV gB或pp65/IE1融合蛋白，在HCMV血清阴性个体中进行了一项随机、双盲I期临床试验。观察到抗体和T细胞反应，但该疫苗没有进一步开发。关于全病毒疫苗，HCMV菌株以一种预期会增加Towne菌株免疫原性的方式被工程化，通过产生Towne序列与HCMV的最小传代临床分离株“托莱多”菌株的基因组重排。在小规模参与者的一期研究中测试了四种重组体，其中一种显示出适当的免疫原性。这些所谓的“Towne-托莱多嵌合体”没有进行任何进一步的测试；该平台的一个潜在缺陷是嵌合体中没有一个编码功能性PC。这些嵌合疫苗在HCMV血清阳性受体的I期研究中没有显示出任何“增强”抗HCMV免疫反应的证据。 目前正在进行临床试验的HCMV疫苗 关注已超过I期研究的平台，几种疫苗在效力研究中显示出不同程度的对抗HCMV感染和/或疾病的保护（表1）。在肾脏移植受体中进行的活病毒、减毒HCMV疫苗的早期临床试验显示出良好的疾病保护效果，但对病毒获得的影响很小。随后，基于主要病毒融合蛋白gB的佐剂蛋白亚单位疫苗在两个不同的II期试验中对血清阴性青少年和产后期妇女显示出部分保护作用，一个是在产后期妇女的单中心，另一个是在青少年女孩的多中心试验，分别显示出gB疫苗的50%和43%的效力。此外，gB疫苗减少了来自HCMV血清阳性供体的HCMV血清阴性肾脏和肝脏SOT受体的HCMV病毒血症和抗病毒治疗的需要。尽管gB疫苗由于其预防感染的效果适中且诱导中和抗体的能力有限而未获得许可，但效力结果并未充分考虑移植器官的接种量、病毒血症水平或相关疾病。因此，HCMV疫苗开发的主要目标是提高先前实现的效力和/或使用病毒学或疾病结果终点展示更高的效力。其他基于包膜糖蛋白复合物的亚单位疫苗正在进行临床试验。一项在125名参与者中进行的安慰剂对照研究（NCT02826798）评估了表达gB的包膜病毒样颗粒疫苗的安全性和免疫原性，无论是否含有明矾佐剂。最高的抗体滴度在明矾佐剂2.0 μg剂量组。几项基于mRNA的HCMV疫苗研究正在进行中（表1），该疫苗编码gB和PC，mRNA-1647，包括一项III期效力研究（NCT05085366），预计结果将在2025年公布。一种使用乙型肝炎SPYTag/SPYCatcher的有趣表达平台，并表达HCMV PC（NCT06145178），已开发出来（表1）。制造商SpyBiotech最近完成了在120名18-50岁健康成人中进行的I期HCMV研究的参与者招募，该疫苗为SPYVLP01，采用六个月的给药计划。结果尚未报告。 使用携带pp65蛋白加IE蛋白1和2的MVA痘苗病毒作为载体的疫苗，称为Triplex，在一项发表的II期试验中显示出对抗HCMV感染和在异基因移植背景下的再激活的希望。因此，几项新的临床试验正在进行中或已完成（见NCT06059391, NCT03354728, NCT05099965），这些试验扩展了原始设计概念。一项多中心II期Triplex疫苗研究“控制接受肝移植患者中的CMV”（COLT试验）目前正在开展中（NCT06075745）。V160疫苗（下文描述）也可以考虑用于移植背景。在活病毒、减毒疫苗类别中，最近取得了进展。最近在生育年龄妇女中进行了一项II期试验，评估了一种全病毒（但复制能力缺陷）疫苗。该疫苗（如上所述）是一种DISC疫苗，V160。在II期试验（NCT03486834）中对抗原发HCMV感染的效力为42%。尽管报告的效力不是最优的，但该研究中的病例定义基于在接种后随访中在粘膜液体中检测到任何HCMV DNA，而不是系统性感染的存在。在粘膜部位短暂检测到病毒DNA可能会高估真正的获得事件，导致疫苗效力被低估。此外，也许效力试验的终点应该是预防HCMV传播给胎儿，而不仅仅是预防母亲感染。目前尚不清楚DISC V160疫苗候选物的临床开发是否会继续。 知识空白：HCMV疫苗设计的挑战 阻碍HCMV疫苗开发的一个重要限制是我们对免疫反应中哪些成分能够保护对抗粘膜病毒获得与系统性HCMV疾病和向胎儿传播的理解存在空白。部分保护性gB亚单位疫苗试验的免疫相关性分析显示，血浆IgG识别细胞表面表达的gB，而不是可溶性gB蛋白，预测了对抗HCMV获得的保护。因此，gB的天然构象以及其他糖蛋白对于诱导保护性免疫反应至关重要。 尽管部分保护性的 DISC V160 疫苗展示了膜相关糖蛋白抗原，包括 gB，但这种含铝佐剂疫苗引发的免疫反应的强度可能限制了其效力。在动物模型中评估了结合 gB 以外的糖蛋白抗原的疫苗，例如对病毒进入内皮细胞和上皮细胞至关重要的 PC，并且目前是正在进行 III 期试验的 Moderna mRNA-1647 疫苗的基础。虽然包含 PC 产生的高水平中和抗体并没有产生针对粘膜病毒获取的高度保护性反应，并且在非人灵长类动物模型中预防胎盘感染并不需要，但有可能这种方法在人类研究中会显示出更多益处，这可能涉及自然环境中的病毒水平较低，与动物建模中使用的挑战剂量和接种途径不同。最近在呼吸道合胞病毒和 SARS-CoV-2 疫苗开发中结构工程病毒融合蛋白的成功揭示了将基于结构的设计应用于 HCMV gB 及其进入复合体伙伴的重要性。使用完全三聚体或“前融合”gB 构象进行免疫接种有可能增强疫苗引发抗体的阻断进入活性，尽管目前在小鼠中的免疫原性结果仅显示前融合 gB 疫苗引发的中和抗体与后融合 gB 疫苗提供的中和抗体相当。此外，尽管该领域一直专注于中和功能，但非中和效应抗体功能，如 ADCC 和 ADCP，可能比病毒中和抗体反应在介导保护方面更为重要。由于有证据表明 T 细胞反应对于预防先天感染以及减少 SOT 和 HSCT 受者的并发症也很可能是必需的，当前的疫苗方法也应专注于引发 T 细胞免疫。正如上文讨论的，HCMV 还采用了许多免疫逃逸机制来逃避宿主免疫反应，例如 NK 受体配体拦截分子、病毒细胞因子和病毒 Fc 受体，并且需要新的疫苗策略来对抗导致再感染的病毒免疫逃逸功能。因此，有潜力在 HCMV 疫苗设计中包含免疫逃逸抗原，以引发阻断抗体反应，从而增强疫苗引发的抗 HCMV 免疫的效果，超过自然免疫的效果。 开发 cCMV 疫苗的下一步  预防先天感染的疫苗的关键问题是：(a) 下一代 HCMV 疫苗候选物如何提高迄今为止报告的研究中对母体感染获得的近 50% 的效力；以及 (b) 即使对母体感染的保护不完整，要证明对胎儿感染和/或后遗症的保护将需要什么？正如上文讨论的，通过针对 gB 和 PC 的组合，可能实现最大化中和抗体反应以及非中和反应（如 ADCP）在多种细胞类型中的反应。此外，个别五聚体亚基可能引发细胞免疫反应，从而增强抗体反应所提供的保护。抗五聚体反应在保护对抗水平传播和先天传播中的重要性尚未得到充分证明，但正在进行的 mRNA-1647 疫苗的 III 期试验，该疫苗编码 gB 和 PC，将为这种联合策略的成功提供见解，因为它与水平传播有关。 旨在预防 cCMV 感染的 HCMV 疫苗的目标人群需要定义。国家医学院对针对 12 岁男孩和女孩的目标人群的 cCMV 疫苗进行了建模。免疫接种的候选者可能包括妊娠前的血清阴性个体、青少年以及婴儿或幼儿。幼儿是一个特别需要考虑的人群，因为参加集体托儿所——CMV 传播频繁发生的地方——是他们父母通过接触感染性分泌物和体液获得感染的主要风险因素。由于全球大多数先天性 HCMV 感染发生在血清阳性个体的胎儿身上，这些个体可能接受疫苗接种以预防 HCMV 再感染或再激活，因此增强妊娠前免疫的疫苗至关重要。一种对先天性 HCMV 有用的疫苗，既适用于血清阴性人群也适用于血清阳性人群，将是对公共卫生的巨大进步。 开发针对 HCMV 相关移植并发症的疫苗  除了导致先天感染外，HCMV 还是接受 SOT 或 HSCT 的患者中最常见的严重感染之一，这是由于在这些情况下所需的免疫抑制。尽管预防发育中胎儿感染的保护相关性可能不同，但为接受移植的患者提供移植前 HCMV 免疫可能会带来显著益处，从而增强移植结果，降低死亡率，并保护免受 HCMV 的间接影响。HCMV 疾病既发生在接受初次感染的血清阴性移植受者中，也发生在由于潜伏病毒再激活的血清阳性受者中。早期对移植前接受减毒 HCMV 菌株的受者的研究显示，两组的疾病显著消除或减少。然而，对活疫苗病毒安全性的担忧将 HCMV 疾病预防的研究转向了亚单位蛋白抗原以及由痘病毒载体呈现的相同抗原。两种方法都取得了部分成功，减少了移植后的 HCMV 疾病。然而，该领域的一个空白阻碍了部分有效疫苗的持续开发：我们如何定义 HCMV 疫苗的最终目标？无菌保护可能很难，但防止在体内和对胎儿的传播可能不是。在 SOT 背景下研究最多的 CMV 疫苗抗原是表面 gB 糖蛋白，其本身已在预防血清阴性女性和血清阴性移植受者获得 HCMV 方面显示出效力。因此，它应该是任何在 SOT 背景下使用的成功 HCMV 疫苗的一部分。然而，基于 T 细胞的疫苗可能需要更好地保护移植受者。含有 gB 蛋白与几个 CD8+ T 细胞表位（表 1）的疫苗已在动物中显示出良好的 B 和 T 细胞反应。包含 ppUL83 可能对 HCMV 血清阴性和血清阳性患者的免疫接种都是可取的。 正如上文所述，mRNA技术最近已被应用于HCMV疫苗的开发。mRNA呈现的gB蛋白诱导了更强的ADCC反应和更广泛的gB特异性T细胞反应，比佐剂蛋白的效果更好。因此，我们现在有多种方式向免疫系统呈现HCMV抗原，这使得在血清阴性和血清阳性个体中诱导或增强抗体和细胞免疫反应成为可能。在SOT和HSCT设置中进行的正在进行和已完成的试验集中于治疗性疫苗接种，以预防或减少病毒血症。评估这些疫苗候选物对移植受者HCMV相关疾病的效果是开发流程中的重要下一步，需要与主要关注预防cCMV的疫苗研究进行比较(表1)。 总结  总之，2023年NIAID会议的进展表明，多种HCMV疫苗最近进入临床试验，这让我们有希望在不久的将来大幅减少宫内感染和移植并发症。会议指出，对人类群体中的免疫相关性研究和在临床前模型中对HCMV疾病机制的研究应继续进行，并应与不同HCMV疫苗平台诱导的反应相关联。进一步强调了为正在进行的疫苗评估定义病毒学和疾病结果指标的重要性。此次HCMV疫苗专家会议的一致结论是，如果当前处于晚期试验中的疫苗候选物能够安全地保护大多数接种者免受HCMV感染和/或疾病，它们应该被审查以获得许可。即使这些候选疫苗对HCMV的部分成功，也可能在减少儿童CMV相关先天性疾病以及全球SOT和HSCT受者的疾病方面产生巨大影响，加快有希望的候选疫苗通过监管途径应成为高优先级事项。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

关注并星标CPHI制药在线       念珠菌感染是临床最常见的机会性真菌感染之一，好发于老年人群、癌症化疗、移植术后、HIV感染等免疫低下人群。由于唑类、多烯类、棘白菌素类等传统抗真菌剂的广泛使用，天然耐药性念珠菌株的出现以及非白念珠菌感染比例增加，临床念珠菌耐药现象日渐严重。天然产物以其独特的化学多样性和生物活性而闻名，几个世纪以来一直被广泛用于治疗各种疾病。据统计，临床的一线抗真菌药物通常是天然产品或其衍生品。近年来，抗真菌天然产物的开发取得了重大进展，已发现相当数量的天然分子对不同种类的念珠菌具有治疗作用。如从植物组织中提取出的化学结构明确的生物活性分子及其衍生物对多种念珠菌具有显著抑制作用，且具有来源广泛、不良反应小、适合长期或预防性使用等多方面优势，成为新型抗真菌剂的重要来源。       抗念珠菌天然产物中，真菌代谢物是主要来源，其次是植物。这些化合物大多属于生物碱、聚酮类、萜类、酚类、大环内酯类和多肽类。其中，萜类化合物含量最高，其次是生物碱和聚酮类化合物。①萜类化合物主要是高等植物和内生真菌的代谢产物，具有抗念珠菌活性的萜类化合物包括单萜、倍半萜、二萜和三萜。研究表明，从有柄灵芝中分离的14种三萜类化合物增加了耐氟康唑白念珠菌对氟康唑的敏感性，其中部分能明显抑制白念珠菌。从樟子松挥发油中分离出的倍半萜对白念珠菌、光滑念珠菌及克柔念珠菌均有抑菌作用。②生物碱是存在于生物体内的含氮碱性化合物，具有显著的生物活性。抗念珠菌的生物碱种类繁多，主要包括吲哚类、吡啶类、喹诺酮类等。吲哚类及喹诺酮类具有相对广泛的抗真菌谱，但它们的抑菌活性通常是中等。相比之下，已报道的吡啶生物碱显示出很强的抗真菌活性。③聚酮类抗念珠菌的聚酮类化合物大部分是从真菌代谢产物中分离得到的。如从红树植物内生真菌茎点霉属中分离得到部分聚酮化合物对白念珠菌显示较强的抗菌活性，MIC50值为2.62μg/mL。       天然产物抗念珠菌的作用机制天然产物抗念珠菌的作用机制主要包括抑制念珠菌毒力因子，如抑制念珠菌黏附与侵袭、酵母态-菌丝态形态转换、生物膜形成、水解酶合成与分泌等；影响念珠菌细胞壁、细胞膜和线粒体等细胞结构变化；诱导念珠菌细胞凋亡；抑制念珠菌药物靶酶与外排泵表达；此外也有部分天然产物通过调节免疫增强抗念珠菌作用。       01抑制黏附与侵袭作用白念珠菌的黏附是其发挥侵袭作用及形成生物膜的关键性第一步，植物活性成分抗念珠菌黏附作用可主要通过细胞实验进行证实。即通过将念珠菌与口腔黏膜上皮细胞共培养，观察在植物活性成分作用下，念珠菌在口腔黏膜上皮细胞表面的黏附情况。研究发现，400μg/mL 丹皮酚和1μg/mL氟康唑单独应用时，白念珠菌对人口腔黏膜上皮细胞的黏附率分别为(93.33±4.84)%与(91.67±3.45)%，而联合应用时其黏附率仅为(38.33±1.51)%，表明丹皮酚可与氟康唑协同抑制白念珠菌对人口腔黏膜上皮细胞的黏附。此外，研究表明，肉桂醛、小檗碱单独使用以及与氟康唑联用时，既可抑制白念珠菌芽管形成，还可显著抑制其对人口腔黏膜上皮细胞的黏附。其机制为肉桂醛、小檗碱与氟康唑协同干扰了白念珠菌芽管胞壁蛋白的合成及其相关基因的调控，从而抑制了白念珠菌芽管的形成，并降低了其对宿主细胞的黏附能力。另有学者通过选取人克隆结直肠腺癌细胞系(Caco-2)与白念珠菌共培养，并采用细胞膜探针(DiI) 染色法，评估了网脊衣酸 B对白念珠菌侵袭宿主细胞能力的影响。结果表明，网脊衣酸B与氟康唑单独应用时，细胞内菌丝侵袭率分别为(68±34)%及(57±16)%，而当两种药物联用后，细胞内菌丝侵袭率可显著减少至(25±16)%，证实植物活性成分网脊衣酸B具有抗念珠菌侵袭作用。       02抑制酵母态-菌丝态形态转换酵母态-菌丝态形态转换是白念珠菌发挥致病性的基础。白念珠菌可通过由酵母态转化为菌丝态，对宿主细胞产生黏附、穿刺和侵袭作用，进而发挥其致病性。涉及到的相关信号通路主要包括：cAMP/PKA信号通路、MAPK信号通路、Rim101介导的pH信号通路、及Tup1介导的负调通路等。研究显示，当血根碱浓度为0.8μg/m时，Spider培养基中的白念珠菌全部保持酵母态，未见菌丝生成；而当血根碱浓度达1.6μg/mL时，白念珠菌cAMP信号通路相关基因ALS3、HWP1、ECE1、HGC1、CYR1 的表达水平均显著下调。研究发现，4μg/mL 的厚朴酚与和厚朴酚可显著抑制白念珠菌菌丝形成，当其浓度达到16μg/mL时，Spider培养基中的白念珠菌未见菌丝生成，其可能机制为厚朴酚与和厚朴酚抑制了Ras1-cAMP-Efg1信号通路相关基因RAS1、EFG1、TEC1 和CDC35 的表达。群体感应分子法尼醇可通过抑制腺苷酸环化酶活性，作用于Ras1-Cyr1-cAMPEfg1信号通路，进而抑制念珠菌酵母态-菌丝态形态转换及生物膜形成；而酪醇则可以促进其菌丝及生物膜形成。另有研究发现，穿心莲内酯可影响白念珠菌群体感应分子法尼醇与酪醇的分泌量，并且对法尼醇呈负调作用，对酪醇呈正调作用，且该成分可使群体感应分子编码基因CHK1和PBS2明显下调，最终对白念珠菌酵母态-菌丝态形态转换及生物膜形成产生显著抑制作用。       03天然产物对念珠菌生物膜的影响念珠菌生物膜的形成过程可大致分为4个阶段：宿主表面黏附；念珠菌细胞的增殖；菌丝形成及细胞外基质的产生；生物膜成熟后菌体的扩散及其他部位的定植。研究显示，植物活性成分的抗念珠菌作用机制包括抑制念珠菌生物膜形成过程、破坏念珠菌生物膜空间结构、影响念珠菌生物膜细胞扩散等。研究发现，小檗碱对白念珠菌、克柔念珠菌、都柏林念珠菌、光滑念珠菌生物膜的初始形成期至成熟期(6h、12h、24h、48h)均有抑制作用，其中对48h生物膜抑制作用最强。激光共聚焦显微镜及3D 重建后观察发现，小檗碱可显著破坏生物膜的空间结构，使细胞排列松散，密度降低，生物膜厚度变薄。       黄芩素是黄芩的主要活性成分，研究表明它可通过减少CSH1的表达而降低生物膜的表面疏水性，从而减少黏附，抑制白念珠菌生物膜的形成。从苔藓类植物中提取的具有大环双联苄结构的化合物Riccardin D可通过下调菌丝特异基因ALS1、ALS3、ECE1、EFG1、HWP1和CDC35的表达并抑制了Ras-cAMP-EFG途径，从而延缓了菌丝的形成，导致生物膜成熟缺陷。莲碱是从天仙藤茎中分离得到的一种异喹啉类生物碱，通过相似途径发挥抗念珠菌生物膜作用。酸模属植物根部提取的nepodin通过抑制菌丝和生物膜相关基因(ECE1、HGT10、HWP1和UME6)的表达以及增加运输基因(CDR4、CDR11和TPO2)的表达可抑制白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌等念珠菌生物膜的形成。大叶藤黄中分离得到的二苯甲酮类化合物xanthochymol和garcinol，能有效地抑制芽管萌发，诱导早期和成熟的生物膜细胞凋亡，从而直接杀死菌丝和生物膜。       04抑制水解酶合成与分泌白念珠菌毒力相关水解酶主要包括分泌性天冬氨酸蛋白酶(secretedaspartylproteinase，Sap)、磷脂酶 (phospholipase，PL) 和脂肪酶 (lipase，Lip)等。水解酶可介导白念珠菌黏附、侵袭宿主细胞，同时还可裂解宿主免疫应答相关分子，协助白念珠菌逃避宿主的免疫防御机制。多种植物活性成分可通过下调水解酶相关编码基因，抑制水解酶合成，进而减少其分泌。研究发现紫草素可呈浓度依赖性抑制白念珠菌磷脂酶分泌，8μg/m的紫草素可使PLB1和PLB2 基因的相对表达量降低56.4%和 61.4%，且16μg/mL 的紫草素可使白念珠菌磷脂酶分泌量下降56.3%。另有研究发现，当鱼腥草素钠浓度达240 mg/L时，可显著抑制磷脂酶编码基因PLB1和PLB2的表达。与此相反，一些植物活性成分还可通过上调水解酶相关基因表达而发挥作用。       参考资料       [1]余宇,佘晓东,刘维达.抗念珠菌天然产物的研究进展[J].中国真菌学杂志,2023,18(02):183-187.       [2]解雨飞,周培茹,华红等.植物活性成分抗念珠菌作用机制研究进展[J].中国真菌学杂志,2022,17(04):315-318+329.       作者简介：小米虫，药品质量研究工作者，长期致力于药品质量研究及药品分析方法验证工作，现就职于国内某大型药物研发公司，从事药品检验分析及分析方法验证。       【智药研习社近期直播预告】来源：CPHI制药在线声明：本文仅代表作者观点，并不代表制药在线立场。本网站内容仅出于传递更多信息之目的。如需转载，请务必注明文章来源和作者。投稿邮箱：Kelly.Xiao@imsinoexpo.com▼更多制药资讯，请关注CPHI制药在线▼点击阅读原文，进入智药研习社~

主要的真菌感染在全球范围内变得越来越普遍，真菌增加的一个意想不到的现象是由于某些免疫疗法和小分子激酶抑制剂的并发症而导致的威胁生命的感染。在一项新的研究中，来自美国国家过敏与传染病研究所（NIAID） 主要的真菌感染在全球范围内变得越来越普遍，真菌增加的一个意想不到的现象是由于某些免疫疗法和小分子激酶抑制剂的并发症而导致的威胁生命的感染。在一项新的研究中，来自美国国家过敏与传染病研究所（NIAID）等研究机构的研究人员确定了这种现象的具体机制原因，这可能会在未来拯救生命。相关研究结果近期发表在Cell期刊上，论文标题为“C5a-licensed phagocytes drive sterilizing immunity during systemic fungal infection”。 论文第一作者Jigar Desai博士说，“我们的发现将帮助临床医生了解这些威胁生命的感染是如何出现的。这些发现可能有助于医生和科学家们更好地了解一些此类病例是如何产生的---以及如何避免它们。” 这些作者确定了C5a蛋白，即补体途径的倒数第二个效应成分，是身体对抗系统性真菌感染的先天能力的关键。此外，他们还确定了增强的补体途径特征作为系统性念珠菌病（systemic candidiasis）的预测性生物标志物。通过使用动物模型、患者数据和血清，他们展示了C5a及其下游效应在对身体的免疫细胞，特别是中性粒细胞和巨噬细胞，在白念珠菌克服身体的自然防御能力时清除该真菌方面起着至关重要的作用。 在这项新的研究中，这些作者在动物模型和患者血清中显示了这一点，他们确定了C5在其中发挥的作用。 除了发现增强的补体特征作为系统性念珠菌病的潜在生物标志物之外，这项新的研究还将在临床上产生很大的影响，在临床上，补体C5靶向疗法，如抗C5单克隆抗体eculizumab/ravulizumab（以及C5a受体抑制剂avacopan）是治疗的首选。在这些情况下，这些发现强调了警惕监测机会性真菌感染的重要性，在机会性真菌感染中，早期诊断可以改善患者的预后。 图片来自Cell, 2023, doi:10.1016/j.cell.2023.04.031。 这些作者写道，“我们的研究结果在免疫生物学中建立了一种新的范式，首次证实了细胞内的补体产生对宿主有效防御念珠菌起着直接的关键作用。我们的研究的多方面转化显示了在有入侵性真菌疾病风险的患者中制定个性化风险分层和预后策略的前景。” 在2022年的两篇论文中，Desai和他的同事们展示了一种特殊的遗传缺陷可能会削弱某些人对某种植物致病真菌的攻击（Journal of Clinical Investigation, 2022, doi:10.1172/JCI159348），还探讨了系统性念珠菌病在使用广谱抗生素后实际上可能会增加死亡率（Cell Host and Microbe, 2022, doi:10.1016/j.chom.2022.04.013）。（生物谷 Bioon.com） 参考资料： Jigar V. Desai et al. C5a-licensed phagocytes drive sterilizing immunity during systemic fungal infection. Cell, 2023, doi:10.1016/j.cell.2023.04.031.